一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

哈爾濱松江有色工業(yè)有限公司（以下簡稱“松江公司”），成立于2000年7月31日，注冊地為哈爾濱市道外區(qū)民主友誼村，法定代表人、總經(jīng)理楊某，生產(chǎn)銷售副總經(jīng)理馬某，屬電氣機械和器材制造業(yè)，注冊資本3500萬元人民幣，經(jīng)營范圍主要包括制造、銷售燃油（燃氣）鋁混合(靜止)爐、鋁材(時效)退火爐、罩式光亮退火爐、非標電爐及有色金屬熔煉、保溫熱處理系列設備。

（二）事故相關單位情況

安徽楚江科技新材料股份有限公司(以下簡稱楚江科技公司),成立于2005年12月21日，注冊地為蕪湖經(jīng)開區(qū)九華北路8號，法定代表人是姜某，注冊資本約12億元人民幣，屬于有色金屬冶煉和壓延加工業(yè)，經(jīng)營范圍包括有色金屬(不含貴金屬)材料研發(fā)、加工、銷售等。該公司為集團性質(zhì)，下設銅板帶事業(yè)部等子公司。經(jīng)法定代表人姜某授權，由盛某擔任銅板帶事業(yè)部總經(jīng)理，全權負責銅板帶事業(yè)部管理工作。銅板帶事業(yè)部有四個分廠，其中，四分廠主要負責人是經(jīng)理劉某。

（三）涉事安裝工程情況

涉事工程是松江公司承包楚江科技公司銅板帶事業(yè)部4萬噸紫銅高精帶項目中的“65t/h步進式銅錠燃氣加熱爐”(以下簡稱“步進爐”)安裝工程。2018年2月，松江公司與楚江科技公司簽訂《65t/h步進式銅錠燃氣加熱爐合同》及相關附件，明確由松江公司全面負責工程項目的設計、制造、安裝、調(diào)試，待驗收合格收后交付楚江科技公司使用。2019年6月，雙方簽訂《紫銅項目步進爐安裝施工安全協(xié)議書》，明確由乙方負責安裝、調(diào)試的教育培訓和安全監(jiān)管。根據(jù)《65t/h步進式加熱爐熱態(tài)有負荷測試大綱》第三條的測試要求“1.熱態(tài)有負荷測試以賣方為主，買方有關電氣、儀表、生產(chǎn)人員參加與配合。2.測試前和測試過程中，賣方有關技術人員對買方有關人員進行必要的技術培訓、操作指導……?！?/span>

該步進爐于2019年5月開始安裝，2019年底前安裝完成，2020年3月進入調(diào)試階段。安裝工程負責人是松江公司楊某,調(diào)試負責人是松江公司技術副總經(jīng)理井某。

（四）步進爐調(diào)試情況

步進爐安裝完成后，先進行冷態(tài)無負荷試車及烘爐，再進行熱態(tài)有負荷測試，使爐內(nèi)產(chǎn)生一氧化碳還原氣氛。

按照天然氣與空氣1：9.5比例(根據(jù)甲烷約占天然氣的85%，氧氣約占空氣的30%計算得出甲烷與氧氣之比約為0.85：2.85)，同時按調(diào)試區(qū)最大燃燒能力輸送至步進爐燒嘴，達到天然氣完全燃燒（甲烷與氧氣完全燃燒之比為1：2）。這時,爐內(nèi)火焰最大，以檢測步進爐在最大燃燒負荷條件下是否能正常運行。

CH₄+2O₂ = CO₂+2H₂O    (完全燃燒)

為防止加熱錠坯表面產(chǎn)生氧化皮，達到出爐紫銅品質(zhì)要求，步進爐內(nèi)需要有還原氣氛，所以將燃燒器的燃燒能力調(diào)到最大，也就是將天然氣的比例調(diào)到最大，使天然氣不完全燃燒，從而，產(chǎn)生一氧化碳還原氣體。

2CH₄+3O₂ = 2CO+4H₂O （不完全燃燒）

二、事故經(jīng)過、救援、報告、傷亡與損失情況

（一）事故經(jīng)過情況

2020年3月15日10時許，松江公司步進爐安裝工程調(diào)試的技術副總經(jīng)理井某，組織本公司的電氣副總經(jīng)理劉某、調(diào)試員李某、燒咀廠家經(jīng)理尹某和參與調(diào)試的楚江科技公司銅板帶事業(yè)部四分廠熱軋車間爐前加料工胡某、爐后熱軋工李某、平臺操作員刁某，開始對步進爐燃燒系統(tǒng)大火及空燃比調(diào)試。

15時55分，步進爐發(fā)出CO報警信號，井某查看報警器柜并進行操作。就在這時，爐前加料工胡某戴著口罩進入地下室。

16時10分，熱軋車間送料工金某將銅柱坯送到加料處后，找胡某簽字，但是，找了一圈后未找到。

16時13分，金仁宏和調(diào)試平臺操作員刁某到地下室尋找。兩人走到地下室后，聞到一股異味，感覺胸悶，便迅速返回地面向當班班長、爐后熱軋工李某報告。

（二）應急救援情況

16時15分，李某得到報告后迅速進入地下室，松江公司李某緊跟其后,兩人發(fā)現(xiàn)胡某暈倒在地下室盡頭便立即拖拽.當拖至液壓管時，李某被管道絆倒，李某跑出室外呼救。

16時16分，熱軋車間員工姚某聽到呼救聲后，通知松江公司電氣副總經(jīng)理劉某，關閉天然氣閥門。

16時18分,聞訊趕來的熱軋車間員工查某、主管閻某先后進入地下室，對李某實施拖拽，但因胸悶而返回地面。

16時20分,四分廠經(jīng)理劉某接到報告后迅速趕到事故現(xiàn)場,立即組織搶救，并向事業(yè)部總經(jīng)理盛某匯報。

16時22分，四分廠設備管理員劉某先后撥打了119報警電話和120急救電話。

16時26分，熱軋車間姚某、閻某，松江公司李某先后佩戴正壓空氣呼吸器進入地下室，將李某、胡某救出。

16時40分，119消防車輛、120救護車先后到達事故現(xiàn)場，胡某和李某被抬上救護車，送往蕪湖市第五人民醫(yī)院。

17時10分,救護車到達了蕪湖市第五人民醫(yī)院。李某神志清醒，留院觀察。胡某經(jīng)搶救無效，于18時宣布死亡。

（三）事故報告情況

17時10分,楚江科技公司四分廠經(jīng)理劉某向經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局報告。接到報告后，經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局立即派員趕到事故現(xiàn)場，指導救援工作，并向市應急管理局報告事故情況。

17時30分，楚江科技公司銅板帶事業(yè)部技術發(fā)展部經(jīng)理梅某向楚江科技公司總部報告。總部接到報告后迅速派環(huán)資部人員趕到事故現(xiàn)場。

（四）善后處置情況

事故發(fā)生后，楚江科技公司銅板帶事業(yè)部立即成立事故善后領導小組，迅速開展對死者家屬的安撫和工亡賠付等有關工作。經(jīng)雙方協(xié)商，楚江科技公司銅板帶事業(yè)部與死者胡某家屬達成協(xié)議，簽訂了《治安調(diào)解協(xié)議書》，由楚江科技公司按照《工傷保險條例》等國家有關法律、法規(guī)和政策要求，給予死者胡某家屬補償，并于3月28日補償?shù)轿弧?/span>

（五）人員傷亡與直接經(jīng)濟損失情況

1.人員傷亡情況。此次事故造成1人死亡。死者胡某，男，現(xiàn)年51歲，蕪湖市無為市人，居民身份證號****，生前為楚江科技公司銅板帶事業(yè)部四分廠正式職工。

2.直接經(jīng)濟損失情況。按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》，該起事故直接經(jīng)濟損失為126萬元人民幣。

三、事故現(xiàn)場勘驗情況

3月25日，事故調(diào)查組會同有關安全生產(chǎn)專家，對事故現(xiàn)場進行現(xiàn)場勘驗。

1.事故現(xiàn)場和設備情況

事故發(fā)生在楚江科技公司銅板帶事業(yè)部四分廠的熱軋車間。該車間東、西各設1個大門，車間內(nèi)沿東西布置1套步進爐，由爐體、爐頂、爐底組成。見下圖：

(1)爐體，位于步進爐中間，設有動梁、定梁、水封刀和進出爐門等；東邊為上料機構，設有爐門及其提升、進料裝置；西邊為下料機構，設有爐門及其提升、出料裝置；爐體北側(cè)設有1個KB2100Ⅱ可燃氣體報警控制器，1個地下室入口。

(2)爐頂，在爐體上部，設天然氣燃燒和助燃風系統(tǒng)及14區(qū)52個燒嘴、排煙及助燃風預熱系統(tǒng)、氮氣吹掃系統(tǒng)、BS01Ⅱ點型有毒氣體探測器及4個可燃氣體報警探頭、54個切斷閥。

(3)爐底，位于地下室，設有步進系統(tǒng)、水封槽及集水箱等。該地下室中間是柱，沿墻壁四周是通道,長23.755米，寬9.1米,高2.2米，有14處通向室外的洞口，其中，一部樓梯，1個直梯；地下室內(nèi)設2只一氧化碳報警探頭，距地面1.8米。胡某中毒暈倒的位置在地下室西南角。見步進爐底圖：

(4)相關輔助配套裝置，步進爐還設有液壓系統(tǒng)、水冷系統(tǒng)、集中潤滑系統(tǒng)、電氣控制系統(tǒng)、自動控制系統(tǒng)、余熱利用等。

2.檢查檢測分析情況

(1)通過氣密性檢測發(fā)現(xiàn)步進爐底存在多處泄漏點。

2020年3月26日上午，事故調(diào)查組組織松江公司和楚江科技公司有關人員對步進爐密封情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)在十字交叉梁和水封刀連接處有37處疑似泄漏點。

從現(xiàn)場步進爐控制平臺顯示器上看，觸摸屏顯示16時4分54秒時，助燃風機控制系統(tǒng)輸出值為71.14%，排煙風機控制系統(tǒng)輸出值為25.57%，差值達到45.5%（正常差值應在30%左右），說明當時進氣量遠大于排出量，爐內(nèi)排氣不暢，壓力從15時許開始處于超壓狀態(tài)，直至16時左右。

從KB2100Ⅱ可燃氣體報警控制器的報警記錄看，事發(fā)當日15時18分，步進爐的燃燒廢氣開始從爐底泄漏，并在地下室內(nèi)不斷集聚，出現(xiàn)了一氧化碳濃度超標報警。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

松江公司在安裝步進爐時，在其爐底的十字交叉梁和水封刀連接處存在多處漏點；在調(diào)試步進爐內(nèi)氣氛時，爐堂內(nèi)溫度升高過快，變頻排煙風機提速滯后，爐內(nèi)的壓力增大，導致爐膛內(nèi)的一氧化碳、二氧化碳和少量有刺激性氣味的二氧化硫、氮氧化物、四氫噻吩(加臭劑)等有毒有害氣體泄漏至地下室，恰遇戴著口罩的胡某違規(guī)擅自進入地下室，造成胡某中毒和窒息死亡。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1.松江公司作為步進爐的安裝、調(diào)試單位，安全管理不到位。

(1)步進爐安全設備(報警控制器)安裝不符合國家標準或者行業(yè)標準。二套報警控制器，一套設在爐體北側(cè)中間位置，為KB2100Ⅱ可燃氣體報警控制器，而與之連接的，是設在地下室的2個一氧化碳報警探頭；另一套設在爐頂，為BS01Ⅱ點型有毒氣體探測器，而與之連接的，是設在爐頂?shù)?個可燃氣體報警探頭。

(2)步進爐安裝工程主要負責人未督促、檢查步進爐安裝工程的安全生產(chǎn)工作。

(3)調(diào)試技術負責人未按照規(guī)定組織步進爐安裝調(diào)試的安全教育和培訓，如實記錄安全教育和培訓情況，如在步進爐調(diào)試前，未對有關安全施工技術要求向作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細說明，未經(jīng)雙方簽字確認；發(fā)現(xiàn)報警信號未按規(guī)定及時處理。

2.楚江科技公司銅板帶事業(yè)部四分廠的主要負責人，接到事故報告后，未迅速采取有效措施組織搶救。從監(jiān)控錄像看，現(xiàn)場救援混亂無序，多名救援人員在未正確佩戴個人防護用品情況下,多次到步進爐地下室救人，盲目施救。

（三）事故性質(zhì)認定

經(jīng)調(diào)查認定，哈爾濱松江有色工業(yè)有限公司“2020.3.15”一般中毒和窒息事故，是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對有關責任人員、責任單位的處理建議

（一）事故責任單位處罰建議

松江公司，未認真履行安全生產(chǎn)主體責任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十三條第一款的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定，建議依法依規(guī)對其實施行政處罰。

（二）對有關責任人員的處理建議

1.胡某，參與步進爐調(diào)試的爐前加料工，安全意識淡薄，違規(guī)擅自進入有毒有害場所，導致事故發(fā)生。鑒于胡某在事故中死亡，建議免于追究其責任。

2.楊某，松江公司法定代表人、主要負責人，未認真履行安全生產(chǎn)工作職責，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有領導責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規(guī)定，建議依法依規(guī)對其實施行政處罰。

3.井某，松江公司步進爐調(diào)試技術副總經(jīng)理履職不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項和第四十三條第一款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有管理責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規(guī)定，建議依法依規(guī)對其實施行政處罰。

4.劉某，楚江科技公司銅板帶事業(yè)部四分廠經(jīng)理、負責人履職不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條第二款的規(guī)定。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規(guī)定，建議依法依規(guī)對其實施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）深刻吸取事故教訓，落實安全生產(chǎn)主體責任。

松江公司要深刻吸取事故的教訓，完善安全生產(chǎn)管理機構，加強施工現(xiàn)場安全管理；按國家標準或行業(yè)標準安裝安全設備，并保持正常使用；施工前要編制施工組織設計方案，與建設單位共同討論確認，雙方簽字后方能施工；調(diào)試前要對有關安全施工技術要求向作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細說明,經(jīng)雙方簽字確認；按規(guī)定檢查安全生產(chǎn)狀況，發(fā)現(xiàn)報警要及時處理；按照規(guī)定組織安全教育和培訓，如實記錄安全教育和培訓情況。

（二）加強應急演練，防止盲目施救。

楚江科技公司要深刻吸取事故教訓，進一步加強應急管理，定期開展應急演練，提升應急處置能力，同時要加強應急訓練，在接到事故報告后能迅速采取有效措施組織搶救，保證現(xiàn)場作業(yè)人員正確、快速佩戴空氣呼吸器，做到事故應急處置及時、科學、有效，防止盲目施救，導致事故的擴大；要教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；要向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施、事故應急措施；要加強對承包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題要及時督促整改。

（三）舉一反三，加大監(jiān)督檢查力度。

經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局要舉一反三，加強安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，加大對區(qū)內(nèi)危險化學品、金屬冶煉等高危行業(yè)監(jiān)督檢查力度，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位及時整改事故隱患；對違法違規(guī)行為，要嚴格依法依規(guī)實施行政處罰；按照省市有關要求，繼續(xù)開展“六項機制”建設，夯實經(jīng)開區(qū)安全生產(chǎn)基礎，防范和遏制較大以上事故。

“2020.3.15”事故調(diào)查組

2020年6月11日