【基本情況】

一、事故時(shí)間：2016年5月5日8：40

二、事故地點(diǎn)：2#水泥庫(kù)

三、事故傷亡：死亡一人

四、事故類(lèi)型：坍塌

五、事故等級(jí)：一般事故

【案情】

六、事故經(jīng)過(guò)：

2016年5月5日早上7：40，儲(chǔ)運(yùn)部裝運(yùn)工段長(zhǎng)韓XX到達(dá)2#水泥庫(kù)現(xiàn)場(chǎng)，檢測(cè)2#水泥庫(kù)內(nèi)的空氣狀況和溫度并記錄。8：00左右，相關(guān)方XXX公司隊(duì)長(zhǎng)史XX帶領(lǐng)清庫(kù)人員劉CC、史CC、劉ZZ等4人到2#水泥庫(kù)的庫(kù)側(cè)門(mén)外準(zhǔn)備清庫(kù)工作，此時(shí)儲(chǔ)運(yùn)部副經(jīng)理農(nóng)XX、安全員陳XX也到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)做清庫(kù)安全檢查，發(fā)現(xiàn)相關(guān)方的清庫(kù)安全員黃XX未到現(xiàn)場(chǎng)，副經(jīng)理農(nóng)XX隨即打電話給相關(guān)方負(fù)責(zé)人鄧XX通報(bào)此事并禁止相關(guān)方人員入庫(kù)，要求必須等安全員黃XX到場(chǎng)后才能開(kāi)展作業(yè)。8：05，儲(chǔ)運(yùn)部裝運(yùn)工段韋XX巡檢至2#水泥庫(kù)的庫(kù)側(cè)人孔門(mén)平臺(tái)，當(dāng)時(shí)向隊(duì)長(zhǎng)史XX了解清庫(kù)安全與進(jìn)度情況，大約8：17，相關(guān)方清庫(kù)安全員黃XX趕到，韋XX與其交流清庫(kù)安全注意事項(xiàng)后便離開(kāi)去處理其他工作。

8：20，隊(duì)長(zhǎng)史XX安排劉ZZ、劉CC進(jìn)入水泥庫(kù)減壓錐內(nèi)清料，安排史CC在庫(kù)內(nèi)的側(cè)庫(kù)門(mén)旁進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)。8：35左右，水泥庫(kù)北面內(nèi)壁局部突然發(fā)生積料滑落，滑落時(shí)產(chǎn)生較大揚(yáng)塵有物料沖入減壓錐內(nèi)。清庫(kù)人員劉ZZ、劉CC發(fā)現(xiàn)有物料滑落急忙驚慌躲避，劉CC在躲避時(shí)不慎滑落入庫(kù)內(nèi)錐體中心的排料口。監(jiān)護(hù)人史CC發(fā)現(xiàn)有物料滑落揚(yáng)塵較大，急忙爬出庫(kù)外向清庫(kù)隊(duì)長(zhǎng)史XX匯報(bào)情況，隊(duì)長(zhǎng)史XX戴上口罩急忙進(jìn)入庫(kù)內(nèi)查看，期間劉ZZ自己爬出庫(kù)外，并直接跑下樓梯到地面進(jìn)行深呼吸，當(dāng)時(shí)神態(tài)緊張，臉上、身上附有較多物料。

8：38左右，隊(duì)長(zhǎng)史XX在庫(kù)內(nèi)查看現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)劉CC已掉入庫(kù)底的排料口，立即從庫(kù)側(cè)人孔門(mén)爬出，并慌張地大喊“庫(kù)內(nèi)出事了，人被埋了”并急忙往庫(kù)底方向跑去救人，此時(shí)儲(chǔ)運(yùn)部裝運(yùn)工段韋XX剛好再次來(lái)到2#庫(kù)側(cè)平臺(tái)，聽(tīng)到情況后立即通過(guò)對(duì)講機(jī)向值班調(diào)度匯報(bào)了情況并趕往庫(kù)底。隊(duì)長(zhǎng)史XX趕到庫(kù)底排料溜子平臺(tái)后，立即打開(kāi)氣動(dòng)閥門(mén)（把下料口打開(kāi)到最寬），發(fā)現(xiàn)劉CC的右腳和屁股露出，隊(duì)長(zhǎng)史XX與趕到庫(kù)底平臺(tái)的韋XX、黃XX等人將其從下料溜子拉出，抬至庫(kù)外平地上進(jìn)行施救，現(xiàn)場(chǎng)人員對(duì)其進(jìn)行口腔清理、心肺復(fù)蘇等救援。9:40,劉CC經(jīng)醫(yī)務(wù)人員搶救無(wú)效死亡。

事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

【評(píng)析】

七、原因分析

（一）直接原因

1、人的不安全行為：

劉CC違章作業(yè)，進(jìn)入水泥庫(kù)的減壓錐內(nèi)作業(yè)沒(méi)有使用安全引繩、佩戴安全帶，作業(yè)過(guò)程突然遇到庫(kù)壁小股積料滑落，躲避過(guò)程中不慎掉入庫(kù)底中心的排料口，是造成事故的直接原因。

2、物的不安全狀態(tài)：

作業(yè)人員在減壓錐內(nèi)清理作業(yè)時(shí)，庫(kù)內(nèi)中間的排料口未采取安全防護(hù)措施，庫(kù)壁仍有較多積料，隨時(shí)有塌落、滑落的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）間接原因

1、水泥庫(kù)北面內(nèi)壁局部突然發(fā)生積料滑落，物料進(jìn)入減壓錐內(nèi)并產(chǎn)生較多揚(yáng)塵，是事故發(fā)生的誘因。

2、清庫(kù)公司未針對(duì)2#水泥庫(kù)的實(shí)際情況進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，編制的作業(yè)方案、技術(shù)措施不完善。

3、清庫(kù)公司沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行清庫(kù)作業(yè)前安全培訓(xùn)和安全交底工作，相關(guān)方隊(duì)長(zhǎng)史XX、安全員黃XX2人現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)控不到位，沒(méi)有督促入庫(kù)作業(yè)人員落實(shí)安全措施。

4、清庫(kù)公司清庫(kù)應(yīng)急措施落實(shí)不到位，作業(yè)人員未設(shè)置安全引繩，庫(kù)底出料口未派專(zhuān)人監(jiān)護(hù)而且排料口未全部打開(kāi)，應(yīng)急通道不暢。

（三）XXX公司在相關(guān)方安全管理方面存在的不足

1、公司清庫(kù)文件審核流于形式，沒(méi)有組織對(duì)清庫(kù)施工方案進(jìn)行評(píng)審，未逐條對(duì)照筒形存儲(chǔ)庫(kù)人工清庫(kù)安全操作規(guī)程進(jìn)行審查，未能發(fā)現(xiàn)清庫(kù)方案存在與操作規(guī)程不符的內(nèi)容。

2、公司沒(méi)有安排專(zhuān)人對(duì)清庫(kù)作業(yè)進(jìn)行全過(guò)程的跟蹤和安全監(jiān)管，在相關(guān)方入庫(kù)作業(yè)前沒(méi)有對(duì)相關(guān)方采取的安全措施進(jìn)行核查。

3、儲(chǔ)運(yùn)部（清庫(kù)責(zé)任部門(mén)）未嚴(yán)格按要求對(duì)清庫(kù)方進(jìn)行入場(chǎng)前的安全培訓(xùn)。

八、防范措施

1、2#水泥庫(kù)未得到有效治理前進(jìn)行警戒、上鎖管理，未經(jīng)作業(yè)許可禁止入庫(kù)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)方準(zhǔn)入資質(zhì)審核，按要求簽訂安全協(xié)議，確保相關(guān)方按協(xié)議要求為作業(yè)人員交納足額保險(xiǎn)。

3、相關(guān)方入場(chǎng)前提供清庫(kù)安全作業(yè)方案，公司組織相關(guān)部門(mén)進(jìn)行討論、審核、把關(guān)，確保清庫(kù)施工方案風(fēng)險(xiǎn)分析到位，使方案具備合規(guī)性、適用性和可操作性。重點(diǎn)包含不限于以下要求：

1）清庫(kù)作業(yè)必須從上到下清理，清庫(kù)人員必須始終位于物料上方；

2）清庫(kù)作業(yè)應(yīng)先清理完庫(kù)壁掛料再清理庫(kù)底堆積物料；

3）保證庫(kù)內(nèi)照明充足，嚴(yán)禁夜間入庫(kù)施工作業(yè)；

4）清庫(kù)人員安全帶上必須牽引獨(dú)立的安全引繩，應(yīng)急安全引繩可伸縮的長(zhǎng)度不超過(guò)1米；

5）清庫(kù)作業(yè)人員應(yīng)配備對(duì)講機(jī)進(jìn)行聯(lián)系和監(jiān)護(hù)； 

6）清理掛壁料時(shí)，同時(shí)作業(yè)的清庫(kù)人員不得超過(guò)2人；

7）在庫(kù)底減壓錐內(nèi)清理積料時(shí)，要在出料口設(shè)置安全防護(hù)措施，保持應(yīng)急通道暢通，庫(kù)底下方設(shè)置專(zhuān)人監(jiān)護(hù)。

4、加強(qiáng)對(duì)相關(guān)方人員的培訓(xùn)教育，做好公司入廠和作業(yè)場(chǎng)地安全培訓(xùn)，監(jiān)督相關(guān)方開(kāi)展安全教育培訓(xùn)和安全交底。

5、公司必須設(shè)置專(zhuān)人負(fù)責(zé)清庫(kù)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管，對(duì)清庫(kù)作業(yè)進(jìn)行檢查、驗(yàn)證，確保安全防范措施有效落實(shí)。

6、督促相關(guān)方清庫(kù)管理人員每日組織開(kāi)展入庫(kù)前的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，辦理作業(yè)申請(qǐng)?jiān)S可，未經(jīng)許可嚴(yán)禁入庫(kù)作業(yè)。

7、根據(jù)應(yīng)急預(yù)案落實(shí)清庫(kù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置措施，確保逃生通道暢通按照清庫(kù)方案在現(xiàn)場(chǎng)配備相應(yīng)的應(yīng)急救援物資。

8、督促相關(guān)方嚴(yán)格遵守公司的安全管理制度和清庫(kù)作業(yè)安全操作規(guī)程，對(duì)相關(guān)方違章、違規(guī)作業(yè)的行為進(jìn)行考核。

9、組織開(kāi)展“機(jī)器人”或“機(jī)械手”清庫(kù)作業(yè)的考察、調(diào)研，探索清庫(kù)技術(shù)創(chuàng)新，降低人工清庫(kù)作業(yè)的傷害風(fēng)險(xiǎn)。

【事故啟示】

1、每次進(jìn)入庫(kù)內(nèi)作業(yè)人員不得多于2人。

2、清庫(kù)作業(yè)必須遵循從上到下清理原則，清庫(kù)人員必須始終位于物料上方。

3、在庫(kù)底減壓錐內(nèi)清理積料時(shí)，要在出料口設(shè)置安全防護(hù)措施，保持應(yīng)急通道暢通，庫(kù)底下方設(shè)置專(zhuān)人監(jiān)護(hù)。