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           某水泥廠“6.16”熱氣流灼燙傷害事故
          
          
                                                        
          
								
						     				                                                         
          一、事故概況
          XX水泥廠窯于2006年6月15日20時停窯檢修。在停窯5小時后，即6月16日1:05，黃XX在沒有任何指令的情況下將篦冷機(jī)二段人孔門打開（根據(jù)操作要求應(yīng)為8小時后打開），1:10黃XX又從二段人孔門進(jìn)入篦冷機(jī)內(nèi)檢查（按規(guī)定應(yīng)為12小時后方可入內(nèi)），1:12窯內(nèi)一股熱氣流突然竄向二段，黃XX當(dāng)時由于躲閃不及，被熱氣流灼傷。
          事故發(fā)生時，篦冷機(jī)冷卻風(fēng)機(jī)群一直處于運轉(zhuǎn)中。篦冷機(jī)人孔門被打開后，瞬間系統(tǒng)風(fēng)量失去平衡穩(wěn)定，正值窯系統(tǒng)處于冷窯狀態(tài)，窯尾結(jié)皮掛料脫落，導(dǎo)致系統(tǒng)瞬間正壓（窯頭、窯尾負(fù)壓曲線顯示1:12，由-20Pa驟升至100Pa以上）；熱氣流帶著細(xì)粉料竄向篦冷機(jī)，將正在內(nèi)部檢查的黃XX燙傷。
          事發(fā)后，公司迅速安排將其送往醫(yī)院救治，但黃XX終因過度燒傷引起的肺動脈梗塞導(dǎo)致窒息死亡。
          事故造成1人死亡。
          二、事故原因分析
          1直接原因:
          公司員工黃XX未執(zhí)行危險作業(yè)許可制度，未辦理危險作業(yè)審批單，擅自進(jìn)入篦冷機(jī)。窯尾結(jié)皮掛料脫落，導(dǎo)致系統(tǒng)瞬間正壓，熱氣流帶著細(xì)粉料竄向篦冷機(jī)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
          2間接原因
          2.1停窯5個多小時后，窯內(nèi)物料溫度仍然較高，窯尾結(jié)皮掛料尚未完全脫落，黃XX貿(mào)然進(jìn)入篦冷機(jī)，而中控操作員張XX接到黃XX電話后，未能及時阻止并向分廠匯報，導(dǎo)致事故發(fā)生。
          2.2該水泥廠篦冷機(jī)崗位安全操作規(guī)程不健全，沒有在操作規(guī)程中寫明進(jìn)入時間要求、審批流程等，也沒有在崗位張貼和培訓(xùn)。
          2.3該水泥廠對進(jìn)入篦冷機(jī)檢查作業(yè)的審批管理不到位，流程不明確、執(zhí)行不到位。
          2.4員工安全意識培訓(xùn)不到位，自我保護(hù)、互相保護(hù)意識差，員工發(fā)現(xiàn)他人違章時不能果斷制止，未能真正做到“四不傷害”中的“我不傷害自己”和“保護(hù)他人不受傷害”。