一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因

1.1作業(yè)人員違章作業(yè)，進入水泥庫內(nèi)清庫作業(yè)沒有使用安全引繩、佩戴安全帶。

1.2作業(yè)人員在庫內(nèi)清理作業(yè)時，未按要求從上往下逐步清理庫壁懸掛物料、庫內(nèi)清料沒有防止人員塌陷安全防護措施。

2間接原因

水泥庫北面內(nèi)壁局部突然發(fā)生積料滑落，物料進入減壓錐內(nèi)，導致作業(yè)人員后退躲避墜落排料口，是事故發(fā)生的誘因。

2.1相關方XX公司未針對2#水泥庫的清庫作業(yè)流程實際有針對性的風險識別，安全技術措施存在缺陷，未針對人員墜落排料口風險采取相應安全防護措施。

2.2相關方?jīng)]有嚴格執(zhí)行清庫作業(yè)前安全培訓和安全交底工作要求，現(xiàn)場安全監(jiān)護不到位，沒有督促入庫作業(yè)人員落實安全措施。

2.3相關方清庫應急措施落實不到位，作業(yè)人員未設置安全引繩，庫底出料口料斗積料未排清，排料口未全部打開，應急通道不暢，應急準備不充分。

2.4對相關方管理不到位。未按要求對相關方進行入場前安全培訓和施工方案審核，未發(fā)現(xiàn)施工方案與不符合清庫作業(yè)安全規(guī)程；對外包方作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的操作行為并加以制止。

2.5公司在管理存在的不足:

2.5.1公司清庫領導小組對施工方案把關不嚴，發(fā)現(xiàn)方案存在與公司操作規(guī)程不符的現(xiàn)象。

2.5.2公司對相關方現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，沒有進行清庫排班，明確具體監(jiān)管人員，在相關方入庫作業(yè)時沒有人在現(xiàn)場監(jiān)管，督促相關方落實安全措施。