??? 2000年12月12日，山東某石化公司凈化工段變壓吸附崗位計控處一名儀表工在維修一氣動蝸桿式切斷球閥時，發(fā)生一氧化碳中毒，經(jīng)搶救無效死亡。

??? 1．事故經(jīng)過

??? 2000年12月12日凌晨0時30分左右，公司凈化工段變壓吸附崗位5A氣動蝸桿式切斷球閥出現(xiàn)故障，凈化工段當(dāng)班副操作工騰某打開旁路，切斷變壓吸附系統(tǒng)。班長電話通知計控處值班人員。1時10分左右，計控處儀表工趙某來變壓吸附崗位詢問情況后，獨自一人到現(xiàn)場去查找故障，騰某在操作室操作開關(guān)配合，過了一會，騰某出去聽趙某說閥門出現(xiàn)故障，需要維修，騰某便回到了操作室。大約十幾分鐘后，騰某到外面看，沒有看到人，以為儀表工回去了，便沒有在意。凌晨5時左右，當(dāng)班另一名儀表工許某發(fā)現(xiàn)趙某不在，就往凈化等部門打電話詢問，聽說趙某在凈化工段干完活早已回去時，許某立即趕到現(xiàn)場尋找，發(fā)現(xiàn)趙某躺在變壓吸附平臺上，許某趕緊喊人搶救，并立即送往醫(yī)院，經(jīng)診斷，確認(rèn)已死亡。

??? 2．事故原因分析

??? 事故發(fā)生后，公司立即成立了事故調(diào)查小組及善后小組，調(diào)查取證，分析原因。經(jīng)分析認(rèn)為，事故原因為一氧化碳中毒，具體原因如下。
??? ①5A氣動蝸桿式切斷球閥閥桿密封墊片不嚴(yán)，雖然系統(tǒng)已緊急切斷，但系統(tǒng)內(nèi)仍有1.6兆帕的壓力，造成高濃度的一氧化碳泄漏，致使正在現(xiàn)場拆卸氣源的儀表工趙某中毒。
??? ②儀表工趙某安全防范意識較差，按規(guī)定進行此類作業(yè)現(xiàn)場應(yīng)有2人以上，趙某卻獨自1人到有毒有害崗位作業(yè)，且沒有監(jiān)護人，沒有任何防范措施，屬違章作業(yè)；計控處安全規(guī)定明確要求，“到有毒有害區(qū)域進行作業(yè)，必須同時有2人以上，或必須有監(jiān)護人，必須佩戴必要的防護器材，采取一定的安全措施”。
??? ③公司當(dāng)班值班長在得知凈化工段出現(xiàn)問題時，沒有引起高度重視，未及時到現(xiàn)場進行處理。凈化工段班長、變壓吸附崗位當(dāng)班副操作工騰某沒有很好地配合儀表工工作，巡回檢查不力，也是造成此次事故的一個重要原因。

??? 3．防范措施

??? ①嚴(yán)格實行工作票制度。今后，無論做任何工作，都要認(rèn)真辦理工作票，凡無工作票作業(yè)，一律視為違章作業(yè)。
??? ②強化中夜班調(diào)度工作。中夜班由調(diào)度長組織各裝置值班長及公司崗檢人員，安排布置中夜班的安全生產(chǎn)工作。
??? ③公司幾個重要生產(chǎn)崗位安裝監(jiān)控器，使調(diào)度中心能夠隨時掌握各崗位的狀況。
??? ④各主要分廠、公司設(shè)專職安全主任，設(shè)跟班安全監(jiān)督員，專門負(fù)責(zé)各班的安全工作。
??? ⑤公司幾處危險部位定為禁區(qū)，設(shè)置明顯的警示標(biāo)志，配備齊全安全防護器材，凡進入禁區(qū)作業(yè)，必須佩戴防護器材，必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全規(guī)定。
??? ⑥加強安全、設(shè)備、工藝管理，杜絕跑、冒、滴、漏。
??? ⑦加大安全、工藝、技術(shù)等全方位的教育力度，提高員工的整體素質(zhì)。
??? ⑧強化各專業(yè)管理部門的管理職能，加大管理力度。
??? ⑨加強對各級領(lǐng)導(dǎo)干部的責(zé)任心教育，提高各級領(lǐng)導(dǎo)干部的安全素質(zhì)和對安全工作的責(zé)任感。黨、政、工、團齊抓共管，共同搞好公司的安全生產(chǎn)工作。