2016年4月16日凌晨0時許，青島博盈光電科技有限公司沖壓車間電視機(jī)背板生產(chǎn)線A1線發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、青島市公安局開發(fā)區(qū)分局和長江路街道辦事處有關(guān)人員參加的黃島區(qū)政府事故調(diào)查組，并邀請區(qū)人民檢察院派人員參與事故調(diào)查，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局局長劉春雷同志任事故調(diào)查組組長。

按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依據(jù)、實事求是、注重實效”的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過及事故原因，人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

青島博盈光電科技有限公司，為江蘇利通電子有限公司子公司，成立時間2010年11月，注冊資金1000萬元 ，注冊類型有限責(zé)任公司（外商投資企業(yè)法人獨(dú)資），注冊地址山東省青島市黃島區(qū)齊長城路12號，經(jīng)營范圍：開發(fā)、生產(chǎn)LED液晶模具；生產(chǎn):電子元器件、平板顯示器、工模具、半導(dǎo)體、元器件材料；彩電配件組裝；經(jīng)營其他無需行政審批即可經(jīng)營的一般經(jīng)營項目（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。2015年營業(yè)額約2億元。

（二）沖壓車間A1線工藝流程及崗位職責(zé)

沖壓車間A1線為全自動生產(chǎn)線，生產(chǎn)電視機(jī)背板。A1線上有6臺沖壓車床，作業(yè)流程：原料（金屬板）預(yù)備，將原料放于模具內(nèi)，機(jī)械手將原料吸附起運(yùn)送到生產(chǎn)線上，由1#-6#沖壓車床分別進(jìn)行打凸，凸包整形，切邊、沖孔、抽芽，壓毛邊、抽芽，折彎、抽芽，攻牙作業(yè)，作業(yè)結(jié)束后在生產(chǎn)線線檢處由線檢員、牙檢員進(jìn)行檢驗，不合格的背板進(jìn)行重工作業(yè)，檢驗合格的背板由下料員放好，運(yùn)送到清洗區(qū)。

事故發(fā)生時為夜班，楊帥為夜班班長，為夜班沖壓車間生產(chǎn)總負(fù)責(zé)人，主要職責(zé)為負(fù)責(zé)對班內(nèi)人員技能教育培訓(xùn)，對班內(nèi)人員工作督導(dǎo)，考核及合理分工，按時完成當(dāng)班之生產(chǎn)安排，每日設(shè)備點(diǎn)檢保養(yǎng)之落實稽查，了解對班之生產(chǎn)狀況與品質(zhì)狀況并交接本班生產(chǎn)情況，巡檢班內(nèi)生產(chǎn)狀況及品質(zhì)狀況，協(xié)助各產(chǎn)線解決異常問題點(diǎn)，定期提出現(xiàn)場改善提案，定期召開班內(nèi)工作檢討會議等；徐立河為沖壓車間自動線組組長，負(fù)責(zé)A1、A2、A3三條自動線的生產(chǎn)，主要職責(zé)為負(fù)責(zé)對組內(nèi)人員技能教育培訓(xùn)，對組內(nèi)人員工作督導(dǎo)，考核及合理分工，按時完成當(dāng)班之生產(chǎn)安排，每日設(shè)備點(diǎn)檢保養(yǎng)之落實稽查，巡檢組內(nèi)生產(chǎn)狀況及品質(zhì)狀況，協(xié)助各產(chǎn)線解決異常問題點(diǎn)，定期提出現(xiàn)場改善提案，定期召開組內(nèi)工作檢討會議，負(fù)責(zé)作業(yè)人員生產(chǎn)紀(jì)律的管理與安全生產(chǎn)的管理等。

A1線上有7名工人作業(yè)，死者侯付坤、王來迎為主機(jī)手，主要職責(zé)為負(fù)責(zé)A1線的生產(chǎn)，每日做好交接工作，了解前班生產(chǎn)狀況及異常狀況，做好預(yù)防工作并如實記錄，每日上班前對本線設(shè)備、模具做好點(diǎn)檢工作并如實記錄，如遇換線，知會線檢記錄各環(huán)節(jié)并落實換線記錄表，模具、機(jī)臺、地面廢料清理，配合線檢做好自主檢查工作，配合上級主管做好異常資訊反饋及異常問題處理工作，換料時確認(rèn)材料狀況等；李瑩瑩為線檢員，檢驗背板整體是否有瑕疵；兩名牙檢員鄭曉玲、齊春香檢驗背板牙孔是否不良；兩名下料員崔利兵、王旭東將檢驗合格后的背板放到棧板上層層疊好。

（三）安全管理基本情況

青島博盈光電科技有限公司目前設(shè)置9個職能部門，在職員工380人左右，設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全管理員1人，于2013年10月取得青島開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的安全管理資格證書。建立了安全生產(chǎn)制度，有日常安全生產(chǎn)檢查記錄，未按公司安全教育培訓(xùn)制度落實“車間級安全教育或培訓(xùn)，每季度不少于三次”規(guī)定，未對職工進(jìn)行崗前教育培訓(xùn)。

（四）事故現(xiàn)場勘驗情況

事故發(fā)生區(qū)域位于沖壓車間電視機(jī)背板A1生產(chǎn)線第5#與6#沖壓車床之間的預(yù)備站中，西側(cè)有沖壓A1線操作臺，見圖1與圖2。沖壓A1線操作臺上有1個急停按鈕,按下此按鈕，整個生產(chǎn)線就會停止工作，見圖3。

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6#沖壓車床共有3個急停按鈕，具體位置詳見圖4，當(dāng)生產(chǎn)線出現(xiàn)故障報警，進(jìn)行異常排除時，只需按下這3個急停按鈕中的任何一個，整個生產(chǎn)線就會停止工作。如果不解除沖壓車床的急停狀態(tài)，無法在沖壓A1線操作臺啟動生產(chǎn)線。

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二、事故經(jīng)過、救援、現(xiàn)場處置和善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

沖壓車間A1線監(jiān)控錄像顯示，2016年4月16日凌晨0時許，青島博盈光電科技有限公司沖壓車間電視機(jī)背板生產(chǎn)線A1線6#沖壓車床里面的背板發(fā)生錯位，生產(chǎn)線操作臺顯示紅色報警狀態(tài)，生產(chǎn)線自動停止運(yùn)轉(zhuǎn)。

侯付坤與王來迎都發(fā)現(xiàn)了這個情況，都跑向A1操作臺，王來迎先按下了A1線操作臺上的停止按鈕，然后侯付坤跑到6#沖壓車床旁，站在預(yù)備站外面調(diào)整6#沖壓車床上的背板，王來迎站在A1線操作臺等候侯付坤。一分鐘左右，侯付坤調(diào)整完畢，在6#沖壓車床旁觀察生產(chǎn)線運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并讓王來迎啟動生產(chǎn)線，王來迎啟動了生產(chǎn)線之后也到6#沖壓車床處查看生產(chǎn)線運(yùn)轉(zhuǎn)情況。

王來迎剛走到6#沖壓車床時，發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)線還未正常運(yùn)轉(zhuǎn)，王來迎便回到A1線操作臺等候，侯付坤進(jìn)入預(yù)備站與6#沖壓車床之間位置調(diào)整6#沖壓車床背板。王來迎等了20秒未聽到侯付坤的指令便到6#沖壓車床旁查看情況，王來迎走到6#沖壓車床旁看見侯付坤還在預(yù)備站里調(diào)整背板，侯付坤讓王來迎將A1生產(chǎn)線復(fù)位，王來迎走回A1線操作臺準(zhǔn)備將A1生產(chǎn)線復(fù)位，并在操作臺前喊話讓侯付坤從預(yù)備站里面出來，侯付坤回應(yīng)王來迎讓其復(fù)位A1生產(chǎn)線，王來迎未確認(rèn)侯付坤是否從預(yù)備站里出來就按了復(fù)位按鈕。?????

A1生產(chǎn)線啟動后王來迎在操作臺等候12秒，未看見侯付坤，就到6#沖壓車床處確認(rèn)情況，這時質(zhì)檢員李瑩瑩從線檢桌處走來找王來迎反映產(chǎn)品變形，王來迎和李瑩瑩一起向6#沖壓車床走了幾步，發(fā)現(xiàn)侯付坤站在生產(chǎn)線里面，脖子被機(jī)械手卡住了，王來迎馬上跑回A1線操作臺按下停止按鈕后又跑回6#沖壓車床處，想將侯付坤從生產(chǎn)線里救出來，發(fā)現(xiàn)侯付坤眼睛、鼻子都在流血。

李瑩瑩將車間中其他工友叫過來，一起把侯付坤從生產(chǎn)線里救出來。將侯付坤救出后，沖壓車間班長楊帥立刻撥打120急救電話,安全員趙希龍向長江路安監(jiān)辦電話報告了事情經(jīng)過，當(dāng)120急救人員到達(dá)現(xiàn)場搶救后，侯付坤搶救無效死亡，沖壓車間班長楊帥又撥打110報警電話。

（二）現(xiàn)場應(yīng)急處置與善后情況

事故發(fā)生后，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局、市公安局開發(fā)區(qū)分局、長江路街道辦事處等政府相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人及工作人員立即趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處置。

區(qū)政府責(zé)成青島博盈光電科技有限公司妥善安撫死者家屬。目前受害者家屬的接待、安撫、賠償?shù)裙ぷ鬟M(jìn)展順利，至4月17日死者善后及賠償工作順利完成。

（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約95萬元，主要用于事故賠償及善后處理。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

侯付坤、王來迎排除生產(chǎn)故障時違反沖床操作規(guī)范中機(jī)臺操作第3條“緊急情況按緊急停止紅色開關(guān)”，違反沖床操作規(guī)范中異常處理第1條“有異常時，及時按下急停按鈕并拔下操作臺鑰匙”的規(guī)定，違反沖床操作規(guī)范中異常處理第4條“異常急停后，復(fù)位急停，知會監(jiān)護(hù)人員，開機(jī)人員，重新啟動機(jī)器”的規(guī)定；在生產(chǎn)線排除生產(chǎn)故障時中，侯付坤在排除異常時未按下操作臺急停按鈕，并拔出操作臺鑰匙，進(jìn)入生產(chǎn)線時未按下設(shè)備處緊急停止紅色開關(guān)，王來迎在未確認(rèn)侯付坤離開生產(chǎn)線撤到安全區(qū)域就按下復(fù)位按鈕，致使侯付坤被機(jī)械手卡傷頸部致死。

（二）間接原因

1、青島博盈光電科技有限公司在作業(yè)區(qū)未設(shè)置異常排除作業(yè)警示、告知標(biāo)識；未落實安全教育培訓(xùn)制度，未按“車間級安全教育或培訓(xùn)，每季度不少于三次”的規(guī)定進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未對員工進(jìn)行崗前教育培訓(xùn)，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；因A1生產(chǎn)線是由機(jī)械手生產(chǎn)廠家設(shè)計的，而沖壓機(jī)是由另一廠家（金豐機(jī)械工業(yè)股份有限公司）生產(chǎn)的，由于機(jī)械手與沖壓機(jī)光電保護(hù)裝置相互沖突，導(dǎo)致生產(chǎn)線不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，所以拆除設(shè)備原有的光電保護(hù)裝置，但并未加裝其他安全保護(hù)措施。

2、青島博盈光電科技有限公司常務(wù)副總經(jīng)理（實際為主要負(fù)責(zé)人）陶司杰未履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未明確各部門、各車間及各班組的詳細(xì)職責(zé)；未落實本單位安全教育和培訓(xùn)計劃，未按“車間級安全教育或培訓(xùn)，每季度不少于三次”的規(guī)定進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。

3、青島博盈光電科技有限公司班長楊帥、組長徐立河未履行班、組長安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織班組級安全教育，未制止侯付坤、王來迎的違章作業(yè)行為；未履行公司規(guī)定的崗位職責(zé)，在A1線出現(xiàn)生產(chǎn)異常時，未協(xié)助解決異常問題點(diǎn)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對事故原因分析，認(rèn)定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）王來迎，青島博盈光電科技有限公司主機(jī)手。作業(yè)時違反沖床操作規(guī)范中異常處理第1條“有異常時，及時按下急停按鈕并拔下操作臺鑰匙”的規(guī)定，違反沖床操作規(guī)范中異常處理第4條“異常急停后，復(fù)位急停，知會監(jiān)護(hù)人員，開機(jī)人員，重新啟動機(jī)器”的規(guī)定；在生產(chǎn)線異常排除過程中，未按下操作臺急停按鈕，并拔出操作臺鑰匙，在未確認(rèn)侯付坤未撤到安全區(qū)域就按下復(fù)位按鈕；對于事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因涉嫌刑事犯罪，已由公安機(jī)關(guān)依法立案調(diào)查。

（二）青島博盈光電科技有限公司。在作業(yè)區(qū)未設(shè)置異常排除作業(yè)警示、告知標(biāo)識；未落實安全教育培訓(xùn)制度，未按“車間級安全教育或培訓(xùn)，每季度不少于三次”的規(guī)定進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；因生產(chǎn)線線體結(jié)構(gòu)導(dǎo)致光電保護(hù)不能使用，拆除設(shè)備原有的光電保護(hù)裝置，并未加裝其他安全保護(hù)措施；對于事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對其作出行政處罰。

（三）陶司杰，青島博盈光電科技有限公司常務(wù)副總經(jīng)理。作為青島博盈光電科技有限公司實際主要負(fù)責(zé)人未履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未落實本單位安全教育和培訓(xùn)計劃；對于事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對其作出行政處罰。

（四）楊帥，青島博盈光電科技有限公司沖壓車間班長。作為沖壓車間的班長，未履行班長安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織班組級安全教育，未制止侯付坤、王來迎的違章作業(yè)行為；未履行公司規(guī)定的崗位職責(zé)，在A1線出現(xiàn)生產(chǎn)異常時，未協(xié)助解決異常問題點(diǎn)；對于事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，責(zé)令青島博盈光電科技有限公司按照公司規(guī)定對其作出處理，并報區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。

（五）徐立河，青島博盈光電科技有限公司沖壓車間自動線組長。作為沖壓車間自動線組長，未履行組長安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織班組級安全教育，未制止侯付坤、王來迎的違章作業(yè)行為；未履行公司規(guī)定的崗位職責(zé)，在A1線出現(xiàn)生產(chǎn)異常時，未協(xié)助解決異常問題點(diǎn)；對于事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，責(zé)令青島博盈光電科技有限公司按照公司規(guī)定對其作出處理，并報區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。

（六）侯付坤，青島博盈光電科技有限公司開機(jī)手。異常排除作業(yè)時違反沖床操作規(guī)范中機(jī)臺操作第3條“緊急情況按緊急停止紅色開關(guān)”，異常處理第1條“有異常時，及時按下急停按鈕并拔下操作臺鑰匙”的規(guī)定；在生產(chǎn)線異常排除過程中，在排除異常時未按下操作臺急停按鈕，并拔出操作臺鑰匙，進(jìn)入生產(chǎn)線時未按下設(shè)備處緊急停止紅色開關(guān)，對于事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于侯付坤已死亡，不再追究其責(zé)任。

五、事故防范和整改措施

（一）嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

青島博盈光電科技有限公司要按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)的要求，嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)條件；嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章和國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，完善細(xì)化生產(chǎn)操作流程規(guī)定；加強(qiáng)員工教育，提高安全生產(chǎn)意識，嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程；加強(qiáng)本單位的生產(chǎn)安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。

（二）嚴(yán)格落實“屬地”監(jiān)管主體責(zé)任

長江路街道辦事處要加強(qiáng)安全監(jiān)管力量，配備一定數(shù)量具有行政執(zhí)法證件的執(zhí)法人員，行使安監(jiān)委托執(zhí)法檢查權(quán)，加大執(zhí)法檢查力度；針對事故舉一反三，加強(qiáng)對企業(yè)生產(chǎn)安全的薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。