一、事故經(jīng)過
　　煤焦作業(yè)區(qū)準(zhǔn)備檢修機(jī)側(cè)44#爐門，將機(jī)側(cè)修理架上的爐門放平進(jìn)行檢修，在放下1.5米左右突然停電，爐門無動(dòng)作，通知檢修。9：40分檢修來人后，發(fā)現(xiàn)控制柜總電源沒電，焦?fàn)t配電室開關(guān)跳閘，將其合上，爐門修理人員發(fā)現(xiàn)爐門卷?yè)P(yáng)機(jī)自動(dòng)上升，立刻將電源切斷，通知檢修進(jìn)行檢查處理。檢查后發(fā)現(xiàn)接觸器壞，在未通電的情況下已吸合，由于當(dāng)時(shí)是檢修時(shí)間，推遲到下午13：00分處理。此時(shí)爐門卷?yè)P(yáng)機(jī)為傾斜狀態(tài)，所以爐門修理人員（朱寬寬等）利用能夠上升的狀態(tài)將卷?yè)P(yáng)機(jī)立起來，將安全銷掛上，但由于卷?yè)P(yáng)不能下降安全銷沒有完全到位。將電源開關(guān)斷開之后，發(fā)現(xiàn)鋼絲繩有點(diǎn)松、偏，拆開蓋板后將鋼絲繩校正。下午13：00檢修人員將接觸器卸下發(fā)現(xiàn)三對(duì)主觸頭燒熔在一起無法修復(fù)，準(zhǔn)備換新的。他打電話后，挺長(zhǎng)時(shí)間接觸器也沒換上來。這時(shí)一名電工拿著卸下的接觸器回去換新的，焦化庫(kù)房無備件，到中心倉(cāng)庫(kù)去找。15：30左右，備件還沒找回來，此時(shí)爐門修理人員急于修爐門，要求電工把爐門放下即可。班長(zhǎng)來了，看到這種情況就將線接到旁邊的下降接觸器上，接完后叫操作工試車，這時(shí)操作工還問他是否安全，有沒有危險(xiǎn)？他說沒事不要緊的。然后進(jìn)行試車，按下下降按鈕，卷?yè)P(yáng)機(jī)沒電（電機(jī)無聲音），然后按了紅色停止按鈕（五冶檢修人員說未按停止按鈕），轉(zhuǎn)身告訴說沒電，這時(shí)檢修人員確認(rèn)有電。此時(shí)只聽一聲巨響，爐門就掉了下來，卷?yè)P(yáng)機(jī)齒輪也飛了出去。事出了后五六分鐘拿著一個(gè)新的接觸器來了后將其換上，試驗(yàn)兩次后電機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)。
二、事故原因分析
　　在沒有打開安全裝置的情況下啟動(dòng)卷?yè)P(yáng)機(jī)，按爐門下落，鋼絲繩滾筒順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，鋼絲繩從滾筒脫離，而起落架無法下落。鋼絲繩全部脫離滾筒后，電機(jī)還依然在帶動(dòng)滾筒旋轉(zhuǎn)，故鋼絲繩反向繞在滾筒上。由于滾筒上的繩槽是正向的，所以鋼絲繩反向繞在滾筒上無法正確的固定到繩槽里，導(dǎo)致部分鋼絲繩繞在軸頭上并往上拉起落架。等打開安全裝置后，按下降按鈕，滾筒還是在收緊鋼絲繩，由于部分鋼絲繩繞在軸頭上，單向受力，導(dǎo)致滾筒的軸承座受外力拉拽而斷裂，滾筒脫離安裝位置，起落架滑落。
三、防范措施
1、卷?yè)P(yáng)機(jī)處于全封閉狀態(tài)，不利于檢修和操作人員觀察設(shè)備的運(yùn)行情況。建議將其拆除，改為用欄桿進(jìn)行隔離。
2、進(jìn)一步落實(shí)“三方”確認(rèn)制度和停送電的檢查制度。檢修后設(shè)備的試車過程中，要落實(shí)危險(xiǎn)預(yù)知措施。
　　3、加強(qiáng)崗位人員的素質(zhì)教育，提高技術(shù)和操作技能。特別是特種設(shè)備的操作要求持證上崗，并具備實(shí)際操作能力，作好操作前的檢查，運(yùn)行過程中設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況的觀察和使用后的維護(hù)保養(yǎng)，確保安全裝置完好到位。