河北燕趙藍天板業(yè)集團有限責任公司“4·11”機械傷害事故調(diào)查報告
2014年4月11日9時左右,河北燕趙藍天板業(yè)集團有限責任公司發(fā)生一起機械傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失56萬元。
事故發(fā)生后,縣委、縣政府高度重視,要求依法依規(guī)調(diào)查,嚴肅處理事故單位及相關(guān)責任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對性的整改措施,切實用事故教訓(xùn)推動安全生產(chǎn)工作。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī),4月11日,景縣人民政府成立了由縣安全監(jiān)管局牽頭,縣開發(fā)區(qū)、公安局、監(jiān)察局、總工會等有關(guān)部門人員參加的“河北燕趙藍天板業(yè)集團有限責任公司‘4·11’機械傷害事故調(diào)查組” (以下簡稱事故調(diào)查組),并邀請縣檢察院派員參加,對事故展開全面調(diào)查。經(jīng)過事故調(diào)查組現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、詢問有關(guān)人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認定了事故的性質(zhì),提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議和防范整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、事故發(fā)生單位概況
河北燕趙藍天板業(yè)集團有限責任公司。成立于2003年1月,企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號:131127000004597,公司類型為有限責任公司,位于景縣縣城開發(fā)區(qū),法定代表人郝國臣,注冊資本1億元,公司現(xiàn)從業(yè)人員198人,2013年銷售收入11.2億元,利稅1104萬元。經(jīng)營范圍:生產(chǎn)、銷售彩色涂層鋼板及鋼帶、連續(xù)熱鍍鋅鋼板及鋼帶、連續(xù)熱鍍鋅合金鋼板及鋼帶、經(jīng)銷輕鋼結(jié)構(gòu)、型材、建材、板材、帶材、經(jīng)營本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品及技術(shù)的出口業(yè)務(wù)和本企業(yè)所需的機械設(shè)備、零配件、原輔材料及技術(shù)的進口業(yè)務(wù)(但國家限定公司經(jīng)營或禁止進出口的商品及技術(shù)除外)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程
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2014年4月11日凌晨3時左右,2號彩涂工藝流水線當班班長李永寶發(fā)現(xiàn)初涂室的底漆涂輥外膠層磨損起泡,就和當班初涂操作工張建勛更換了底漆涂輥,更換過程中把聯(lián)軸器上的防護罩卸下,放在了初涂室的北側(cè),更換完底漆涂輥后,李永寶、張建勛沒有把防護罩重新安裝在聯(lián)軸器上就開始生產(chǎn)了,早晨8點交接班時,張建勛只告訴下一班初涂操作工馬寧更換了涂輥,未告訴其沒有安裝防護罩。9時左右馬寧發(fā)現(xiàn)涂機上的檔漆板傾斜了,用手去扶正時,衣服被卷在了聯(lián)軸器上,身體失控后導(dǎo)致其被聯(lián)軸器擠壓。9點30分左右2號彩涂工藝流水線副班長閆祖亮在巡查流水線上的縫合縫時,發(fā)現(xiàn)初涂操作室保溫桶油漆溢出,在清理油漆時發(fā)現(xiàn)馬寧趴在初涂室東側(cè)涂機北面聯(lián)軸器下。
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事故發(fā)生后,2號彩涂工藝流水線當班人員立即組織救援,車間主任周華猛打了“120”求救電話。120急救車趕到后將馬寧送至縣人民醫(yī)院進行搶救,10時30分左右,馬寧經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故原因和性質(zhì)
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上一班班長李永寶,初涂工張建勛更換完底漆涂輥后,沒有在聯(lián)軸器上重新安裝防護罩,交班時沒有將該情況告知當班班長和初涂操作工馬寧;初涂工馬寧違章操作,在涂機聯(lián)軸器上無防護罩的情況下,扶正涂機擋漆板,衣服被卷在聯(lián)軸器上,身體失控后導(dǎo)致其被聯(lián)軸器擠壓致死。
?。ǘ╅g接原因。
1、河北燕趙藍天板業(yè)集團有限責任公司主體責任不落實,安全管理不到位,安全生產(chǎn)的規(guī)章制度不健全。
2、河北燕趙藍天板業(yè)集團有限責任公司隱患排查不扎實、不徹底,未能及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。
3、景縣開發(fā)區(qū)管委會對河北燕趙藍天板業(yè)集團有限責任公司的隱患排查治理工作督導(dǎo)檢查不細致,不全面。
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這是一起因工人違章操作、企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。