2004年2月25日15點(diǎn)30分，位于瑞安市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)濱江大道1366號(hào)的瑞安市東海管件制造有限公司內(nèi)發(fā)生一起液壓機(jī)卸壓閥沖出傷人事故，造成一人死亡。死者陳佳兵，男，24歲，湖南省石門縣夾山鎮(zhèn)東周村三組人。2003年1月應(yīng)聘到該公司工作。

　　1、企業(yè)概況

　　瑞安市東海管件制造有限公司創(chuàng)辦于1996年，主要生產(chǎn)石油化工管道配件。公司廠房占地面積8300m2，建筑面積5000m2，總資產(chǎn)2100萬元。主要設(shè)備有液壓機(jī)9臺(tái)、車床15臺(tái)、專用破口機(jī)4臺(tái)、電焊機(jī)5臺(tái)。職工95人，其中外來職工比例占60%，平均工齡在二年以上，2003年總產(chǎn)值2300萬元。

　　2、事故經(jīng)過

　　2004年2月25日下午15點(diǎn)30分，死者陳佳兵同曹勝利（山東單縣人）一起操作液壓機(jī)，壓制DN50同徑三通管件。工作開始時(shí)，液壓機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常。在完成6只三通管后，壓制第7只三通管時(shí)，剛壓到四分之一，用于卸壓的減壓閥突然飛出，并擊中了陳佳兵的腹部，陳佳兵當(dāng)即被擊倒在地，曹勝利看見后立即過去，將他扶起，并問他有沒有事，但他沒有反應(yīng)過來，見他臉色發(fā)白，就馬上向公司領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并立即找到司機(jī)一起把陳佳兵扶出來。陳佳兵說自己眼花，公司總經(jīng)理當(dāng)即安排司機(jī)和車間主任用車一起護(hù)送陳佳兵到市人民醫(yī)院搶救。因腹腔內(nèi)大量出血，傷勢(shì)過重，經(jīng)市人民醫(yī)院全力搶救無效，于當(dāng)日下午17時(shí)許死亡。

　　3、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

　　該公司已于2000年通過ISO9000質(zhì)量體系認(rèn)證，主要崗位都制定了安全技術(shù)操作規(guī)程。但職工在操作過程中，沒有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和有關(guān)安全管理制度，存在違規(guī)操作現(xiàn)象。

　　該液壓機(jī)操作部位前面有一塊鋼質(zhì)防護(hù)檔板，在壓制操作時(shí)應(yīng)將防護(hù)檔板安上，卸壓后才能取下檔板。而死者陳佳兵為圖方便，違規(guī)操作，在設(shè)備加壓時(shí)沒有將檔板安上。經(jīng)過調(diào)查了解到，此類違規(guī)現(xiàn)象在平時(shí)也曾發(fā)生過。

　　4、事故原因

　　死者陳佳兵為圖方便，違反本單位的《安全操作規(guī)程》，在液壓機(jī)加壓前沒有按規(guī)定安放防護(hù)檔板。該公司質(zhì)量體系作業(yè)指導(dǎo)文件Q/DG23.12-2003《安全操作規(guī)程》第5條規(guī)定：經(jīng)常檢查各行程開關(guān)、安全保護(hù)裝置，以確?？煽抗ぷ鳌９究偨?jīng)理于2月23日晚上巡查車間現(xiàn)場(chǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)陳佳兵未按規(guī)定操作，未安防護(hù)檔板，當(dāng)場(chǎng)予以批評(píng)和糾正。而陳佳兵在2月25日操作液壓機(jī)時(shí)仍然沒有安放防護(hù)檔板，導(dǎo)致本人在事故發(fā)生時(shí)被機(jī)臺(tái)飛出的減壓閥擊中受重傷致死。這是發(fā)生事故的直接原因。

　　瑞安市東海管件制造有限公司督促員工執(zhí)行《安全操作規(guī)程》不力，平時(shí)發(fā)現(xiàn)職工違規(guī)操作現(xiàn)象沒有采取有力措施予以杜絕，是發(fā)生事故的間接原因。

　　該液壓機(jī)的安全裝置在設(shè)計(jì)方面存在一定的缺陷，如安全防護(hù)檔板的裝卸不方便等，也是發(fā)生事故的間接原因之一。

　　5、事故性質(zhì)

　　責(zé)任事故。

　　6、事故責(zé)任界定

　　按照《安全生產(chǎn)法》第三十六條規(guī)定，“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程……”，而瑞安市東海管件制造有限公司在發(fā)現(xiàn)員工有違規(guī)操作現(xiàn)象時(shí)，沒有采取有力措施，予以杜絕違規(guī)現(xiàn)象，縱使陳佳兵繼續(xù)違規(guī)作業(yè)，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。瑞安市東海管件制造有限公司對(duì)該起事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

　　瑞安市東海管件制造有限公司車間主任現(xiàn)場(chǎng)管理不力，沒有督促本車間職工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對(duì)這起事故負(fù)有一定的責(zé)任。

　　死者陳佳兵，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，不聽公司領(lǐng)導(dǎo)勸阻，繼續(xù)違規(guī)操作，最終導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)這起事故也負(fù)有一定的責(zé)任。

　　根據(jù)國(guó)家有關(guān)安全法律法規(guī)的規(guī)定，按照安全事故“四不放過”原則，有關(guān)部門對(duì)這起事故責(zé)任單位和責(zé)任個(gè)人作出了相應(yīng)的處理。