一、事故經(jīng)過
　　2001年1月28日0時30分，確銨車間化工一班值長陳某、班長秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到崗位上班。陳某、秦某倆人工作職責(zé)之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盤式過濾機崗位操作工，王某系磷酸工段中控崗位操作工，其職責(zé)包括對過濾機進行巡查。
5時30分，廠調(diào)度室通知工業(yè)用水緊張，磷酸工段因缺水停車。7時40分，陳某、尹某、王某3人在磷酸工段三樓(事發(fā)地樓層)疏通盤式過濾機沖盤水管，處理完畢后，7時45分左右系統(tǒng)正式開車，陳某離開三樓去其它崗位巡查，尹某在調(diào)沖水量及角度后到絮凝劑加料平臺(距二樓樓面高差3m)觀察絮凝劑流量大小，尹某當時看到王某在三樓過濾機熱水桶位置處。
　　經(jīng)過一分多鐘，尹某突然聽見過濾機處發(fā)生慘烈的叫聲，急忙跑下平臺樓到操作室關(guān)掉過濾機主機電源，然后跑出操作室看見王某倒掛在過濾機導(dǎo)軌上。尹某急忙呼叫值長陳某和幾個工人，一齊緊急施救。
　　當時現(xiàn)場情況是：王某面部向上倒掛在盤過導(dǎo)軌上，雙手在軌外倒垂，雙腳在導(dǎo)軌(固定設(shè)施)和平臺(轉(zhuǎn)動設(shè)備，已停機)之間的空檔(200mm)內(nèi)下垂，大腿卡在翻盤叉(隨平臺轉(zhuǎn)動設(shè)備)與導(dǎo)軌之間，已明顯骨折。施救人員迅速倒轉(zhuǎn)過濾機后將王某取出，并抬到磷酸中控室(二樓)，經(jīng)緊急現(xiàn)場搶救終因傷勢過重于8時25分死亡。
二、事故原因分析
　　1、死者王某自身違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要直接原因。一是王某上班時間勞保穿戴不規(guī)范，鈕扣未扣上，致使在觀察過程中被翻盤滾輪輾住難以脫身，進入危險區(qū)域；二是王某在觀察鋪料情況時違反操作規(guī)程，未到操作平臺上觀察，而是圖省事到導(dǎo)軌和導(dǎo)軌主柱側(cè)危險區(qū)域，致使傷害事故發(fā)生。
　　2、王某處理危險情況經(jīng)驗不足，精神緊張是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一原因。當危險出現(xiàn)后，據(jù)平臺運行速度和事后分析看，王某有充分的時間和辦法脫險。但王某安全技能較差，自我防范能力不強。
　　3、車間安全教育力度不夠，實效性不強，是事故發(fā)生的又一原因。王某雖然參加了三級安全教育，且現(xiàn)場有規(guī)章、有標語，但出現(xiàn)危險情況后，針對性、適用性不夠，說明車間安全教育力度、深度和實效性不高，有待加強。
　　4、執(zhí)行規(guī)章制度不嚴是事故發(fā)生的又一原因。通過王某勞保用品穿戴和進入危險區(qū)域作業(yè)可以看出，雖然現(xiàn)場掛有操作規(guī)程，但當班人員對王某的行為未及時糾正，說明職工在“別人的安全我有責(zé)”和安全執(zhí)規(guī)、執(zhí)法上還有死角，應(yīng)當引以為戒。
三、事故教訓(xùn)和防范措施
　　1、加大安全教育力度，注重針對性，加強實效性，特別是第二、三級安全教育要講個性，講個體，講個案，不留死角，不留隱患，做到安全知識和技能人人理解，人人掌握。
　　2、加大安全工作的執(zhí)規(guī)、執(zhí)法力度，切實做到“我的安全我負責(zé)，別人的安全我有責(zé)”，相互監(jiān)督，相互關(guān)心。
　　3、對事發(fā)地點盤式過濾機周圍增設(shè)一圈防護欄，并懸掛安全警示牌。
　　4、加強節(jié)假日的安全工作管理，教育職工認真做到勞逸結(jié)合，有張有弛，警鐘長鳴。
　　5、加強安全管理，認真扎實地落實安全工作嚴、實、細、快的工作作風(fēng)。勤查隱患，狠抓整改，防患于未然。