［序］5月14日，辛店電廠#4爐掉焦造成MFT動作跳機，因運行監(jiān)視調整不及時、運行方式不合理，在停機過程中高、中壓缸經汽封進水。幸未擴大成為重大設備損壞事故。本次事故造成機組停用47小時。

5月14日19:34#4爐爐膛掉焦，就地一聲沉悶響聲，火焰監(jiān)視器變暗后亮，“爐膛壓力高”信號報警，爐MFT動作，首出原因“爐膛壓力高Ⅲ值”（先負后正，—1919pa、＋3177 pa），聯(lián)跳甲制粉系統(tǒng)，乙火檢風機跳閘、甲火檢風機聯(lián)啟， #4爐滅火。機、電跳閘，#4機組負荷由167MW下降到0。交流潤滑油泵聯(lián)動，主汽門關閉。6KV Ⅲ段工作電源跳閘，備用電源自投成功。查保護，爐首出原因“爐膛壓力高Ⅲ值”。

??? 19:34確認#4機交流潤滑油泵聯(lián)動啟動成功，關閉#4機主蒸汽電動隔離門，全開凝汽器真空破壞門，開#4機主蒸汽及本體相關疏水閥門。關閉#4機二抽至爐側抽汽母管閥門，開#4爐自用蒸汽至爐側抽汽母管閥門，進行爐膛吹掃。

??? 19:35#4機軸封汽源由#4機除氧器倒為抽汽母管供給。

??? 19:36開啟凝結器和除氧器補水門，維持凝結器、除氧器水位。

??? 19:37聯(lián)系#1機增負荷，提高抽汽母管壓力，同時調整軸封供汽壓力。

??? 19:46發(fā)現(xiàn)高壓缸前后、中壓缸前汽封冒汽水，開大抽汽母管疏水門。

??? 19:51#4機轉子靜止，惰走時間17分鐘（原27分鐘），投連續(xù)盤車，CRT顯示電流在11～18A之間擺動，就地電流在14～24 A之間擺動，測大軸撓度#1/2瓦為90/120μm。

??? 19:57中壓下缸內壁溫度急劇下降，由487℃降至70℃。20:17最低68℃。

??? 20:04#4機盤車掉閘，手動盤車不動。

??? 20:10高壓內缸上缸內壁溫度460℃，高壓內缸下缸內壁溫度440℃，中壓上缸內壁溫度480℃，中壓下缸內壁溫度70℃，根據(jù)現(xiàn)場狀況，采取悶缸處理措施。降凝汽器真空到零，停#4機軸封供汽，關閉所有與汽缸連接閥門，解列#4機段抽汽母管（關閉#3、4機抽汽母管聯(lián)絡門）。

??? 16日6:30，高壓外缸上下缸溫差20℃（上321℃，下301℃），中壓缸上下缸溫差63℃（上228℃，下165℃），經分析研究決定投盤車。

??? 6:59試投盤車一次成功。電流有輕微擺動（范圍9.8-10A，原始電流為9.5A），測大軸撓度：#1瓦50μm（原始值35μm），#2瓦150μm（原始值50μm）。連續(xù)盤車后，12:40大軸撓度恢復正常值（#1瓦40μm，#2瓦70μm），電流穩(wěn)定，恢復正常。

??? 16日18:30報竣工，轉入備用。根據(jù)電網調度要求，17日開機迎晚峰。

??? 17日10:30鍋爐點火，16:06高壓內缸內壁溫度236/234℃，中壓缸內壁溫度152/144℃，16：05主蒸汽參數(shù)：壓力2.31MPa、溫度319℃，達到沖轉條件沖轉。16:11轉速升至500r/min，全面檢查無異常。振動情況：#1瓦瓦振7μm，軸振11μm；#2瓦瓦振15μm，軸振33/30μm；#3瓦瓦振9μm，軸振38μm。

??? 16:18升速，16:22轉速升至1000r/min中速暖機。振動情況：#1瓦瓦振6.7μm，軸振12.7μm；#2瓦瓦振34.4μm，軸振52/38μm；#3瓦瓦振7μm，軸振29μm。

??? 17:09在進行全面檢查正常后繼續(xù)升速，機組順利通過臨界轉速，17:18達額定轉速。振動情況：#1瓦瓦振22.5μm，軸振34μm；#2瓦瓦振14.9μm，軸振126/78μm；#3瓦瓦振60.5μm，軸振109μm。全面檢查正常機組準備并列，。

??? 17:30發(fā)電機并列，帶負荷至30MW暖機，20:00開始滑參數(shù)帶負荷。

??? 18日1:26，參數(shù)額定，帶負荷至150MW，振動情況：#1瓦瓦振12.7μm，軸振14.8μm；#2瓦瓦振12.2μm，軸振63/38μm；#3瓦瓦振36μm，軸振81μm。機組正常運行。

1.入廠煤煤質雜，廠家達60多家，由于燃料摻、配煤手段有限，造成入爐煤煤質不穩(wěn)定，使鍋爐燃燒調整不能及時適應。爐內空氣動力場雖經C級檢修進行了調整,但仍未達到理想狀態(tài)，現(xiàn)仍存在強風環(huán)直徑和貼壁風速較大現(xiàn)象，運行中易造成掛焦。各給粉機一次風壓不均(C1、C3等一次風管動壓變化幅值偏低約200Pa)，必須人為限制部分給粉機出力，造成各噴口風粉濃度不一，使爐膛熱負荷分布不均，溫度高的部位容易形成結焦。缺乏風粉在線監(jiān)測裝置，運行人員只能依靠經驗來調整，造成燃燒調整不佳，使爐內燃燒區(qū)域及上部水冷壁產生掛焦現(xiàn)象，焦塊逐漸增大直至發(fā)生掉焦，引起爐膛負壓大幅波動，使爐內燃燒狀況惡化，局部爆燃，加上大塊焦渣掉入渣斗產生大量水蒸氣，使爐膛壓力迅速增大至鍋爐保護動作值，引發(fā)MFT。

?? ?2.在汽輪機跳閘后，軸封供汽由除氧器汽平衡切至抽汽母管汽源時，運行人員監(jiān)視調整不當，冷汽水通過軸封進入汽缸，并導致上下缸溫差大，汽缸變形，盤車不動。

??? 抽汽母管至機爐暖汽減溫減壓站（在爐零米）供汽管道屬改建設計施工，φ108管，長約30米，抽汽母管至供汽站根部無一次門，無逆止門，供汽站閥門一次門前無疏水門，系統(tǒng)閥門均為改建留用的舊閥門，減溫減壓供汽站處于停運狀態(tài)。一、二期抽汽母管并列運行，二期抽汽母管汽源為#4機二、四段抽汽；由于#1機為減虧降參數(shù)（3MPa,450℃）帶20MW負荷運行，一期二三段壓力不足0.3MPa，低于母管壓力，不能投運，一期抽汽母管由#1爐自用蒸汽供汽，其管道較細供汽量少。穩(wěn)定工況時抽汽母管壓力（0.5-0.8MPa）高于減溫水（給水泵密封水壓力0.5-0.7MPa）壓力，當#4機運行中發(fā)生跳機時，抽汽母管壓力迅速下降（根據(jù)壓力曲線最低0.13 MPa ），此時減溫水通過內漏的減溫水門經供汽管道進入抽汽母管，與管道內積水、#1爐自用蒸汽混和后作為軸封用汽進入軸封，并經過軸封進入汽缸。

此種情況只在二期單臺機組運行，且廠房暖汽系統(tǒng)停運的特殊運行方式下才會發(fā)生。若兩臺機組同時運行，#3、4機抽汽母管并列，兩臺機均向抽汽母管供汽，即使是一臺機組跳閘抽汽母管壓力變化不大，故不會返水。若暖汽系統(tǒng)投運（冬季），也不會積存冷汽、水。

1.運行管理工作不細致，對特殊運行方式時存在的問題沒有充分認識和采取有效措施，對防范重大事故的措施執(zhí)行不到位，運行人員處理異常情況的事故預想存在漏洞。運行值班人員發(fā)現(xiàn)抽汽母管蒸汽壓力波動，溫度下降，未采取果斷措施，破壞真空，停送軸封，僅僅采取打開疏水門的手段疏水，造成汽機缸溫急劇下降；運行值班人員對主要參數(shù)監(jiān)視不到位，發(fā)現(xiàn)轉子惰走時間明顯縮短時未正確判斷，采取有效對策，而是常規(guī)操作，繼續(xù)保持真空投盤車，延誤了處理時間，擴大了事故。

??? 2.入廠煤沒有建立主渠道，混配煤跟不上，煤質不穩(wěn)定；鍋爐空氣動力場偏差大，運行人員安全生產警惕性放松，思想麻痹大意，燃燒監(jiān)視、調整不及時，防結焦、掉焦措施不力，以至引發(fā)掉焦滅火事故。

??? 3.抽汽母管至暖汽系統(tǒng)設計不合理，盲管太長，系統(tǒng)在靠近抽汽母管側未加裝一次門及逆止門，門前無疏水門。

??? 4.為減虧一期機組降參數(shù)運行，不能滿足汽機輔助汽源的參數(shù)、流量需要；暖汽系統(tǒng)停運后，與抽汽母管系統(tǒng)隔離措施不利，閥門內漏。

??? 5.對改建后系統(tǒng)結構不合理和存在問題，特別是新老系統(tǒng)的接口上存在的重大問題未能及時發(fā)現(xiàn)并采取有效措施。暴露了技術管理工作不細、不嚴、有漏洞，改建新增設備系統(tǒng)的管理不到位，如減溫減壓站投停操作無明確規(guī)定，致使停運后系統(tǒng)隔離措施不利。

發(fā)生本次事故的起因是鍋爐掉焦MFT跳機；在事故過程中運行人員處理不當使汽封進水，是造成事故擴大的直接原因和主要原因；抽汽母管系統(tǒng)上存有的隱患和對供暖減溫減壓站管理不當，使抽汽母管積水，是本次事故擴大的重要原因，事故單位為運行部。

??? 1.當值單元長喬英軍，為當班本單元機組的安全第一責任人，對本單元機組的安全運行和正確處理事故負有全面責任，事故處理不力，使事故擴大，對此次事故負主要責任。

??? 2.當值汽機主值班員付建偉，為當班本機安全運行第一責任人，對汽機的安全運行和事故處理負有首要責任。事故處理中判斷不準，處理不當，使事故擴大，對此次事故負次要責任。

??? 3.當值值長魏修林，為本值安全運行第一責任人，對全值各機組的安全運行和事故處理的正確性負責，事故處理中，組織協(xié)調不力，監(jiān)督指揮不當，對此次事故負重要責任。

??? 4.當值副值班員李眾德，為當班本爐安全運行第一責任人，應對鍋爐安全穩(wěn)定運行負責，因燃燒調整不當，造成爐膛結焦掉焦，引發(fā)跳機事故，對此次事故負重要責任。

??? 5.當值副單元長康廷，對本單元機組的安全運行和正確事故處理負有重要職責，對鍋爐燃燒調整監(jiān)督指導不到位，造成爐膛掉焦并引發(fā)跳機，對此次事故負重要責任。

??? 6.廠長彭文曉，為全廠安全生產第一責任人，抓安全生產工作不力，對此次事故負領導責任。

??? 7.廠長助理楊敏，分管全廠安全生產工作，對機組的安全運行及二十五項反措的貫徹落實負有領導責任，對改建后設備系統(tǒng)存在的隱患認識不足，組織整改不力，對此次事故負直接領導責任。

??? 8.運行副總王英新，檢修副總陳勇，安質副總牟建斌為全廠分管范圍的技術領導，對二十五項反措貫徹落實不力，對改建后設備系統(tǒng)存在的隱患整改和規(guī)程、圖紙的健全完善等工作不到位，對此次事故負技術領導責任。

??? 9.運行部主任李之森，為運行部安全第一責任人，對本部門各級安全責任制的落實，對二十五項反措的貫徹落實及操作規(guī)程的健全完善負有領導責任，對此次事故負部門直接領導責任。

??? 10.運行部汽機專工朱恒之、鍋爐專工解廣成，安生部汽機專工劉建偉為本專業(yè)技術負責人，對本專業(yè)的設備安全運行及二十五項反措貫徹執(zhí)行負有技術管理責任。專業(yè)技術工作不到位，技術管理有漏洞，對本次事故負技術管理責任。

??? 11.安生部主任馮清霞、副主任陳濟奎，為全廠安全生產職能管理部門負責人，安全生產監(jiān)督、管理不到位，對本次事故負部門管理責任。

1.加強運行管理，強化培訓，提高運行人員事故處理操作水平及異常情況下的應變能力，熟練掌握操作規(guī)程，熟悉二十五項反措的有關內容，提高運行人員素質。執(zhí)行人：李之森；完成時間：2003/6/20

??? 2.加強入廠煤和入爐煤管理，建立供煤主渠道，強化混配煤措施；對各主要礦點的煤質的灰樣進行分析，以便及時指導運行進行適當調整；根據(jù)煤質情況繼續(xù)摸索合理調整風粉溫度，合理調整一次風粉配比，使爐內熱負荷分布趨于均勻；根據(jù)灰份情況及時調整吹灰次數(shù)并加強對爐內各受熱面的結焦情況檢查，擬在水冷壁上適當增開幾只觀察孔，并適當擴大觀察視角，以便及時檢查和打焦，減少或避免爐內結焦；利用11月份B級檢修時機對燃燒器進行檢查，對爐內空氣動力場再行調整和優(yōu)化，降低貼壁風速并減小強風環(huán)直徑，避免因爐內空氣動力場的原因而產生結焦現(xiàn)象；研究加裝風粉在線監(jiān)測裝置，以便使鍋爐在最佳工況下運行，避免因人為燃燒調整不及時引起的掉焦現(xiàn)象發(fā)生；繼續(xù)摸索加強優(yōu)化燃燒調整的經驗，適當降低一次風速，調整單只給粉機轉速，減輕貼壁燃燒，防止出現(xiàn)水冷壁局部熱負荷過高達到預防結焦的目的。執(zhí)行人：解廣成；完成時間：2003/12/20

??? 3.在抽汽母管至減溫減壓站管段靠近抽汽母管處加裝截門及逆止門，在原一次門前加裝疏水門。舉一反三，全面排查抽汽母管及軸封、汽缸疏水系統(tǒng)是否符合二十五項反措要求。執(zhí)行人：趙貴田；完成時間：#4機C級檢修（2003/11/10）。防止其它系統(tǒng)冷汽、水進入汽缸的措施，如四抽電動門、軸封噴水減溫水調節(jié)門、電動門在機組跳閘時聯(lián)動關閉。執(zhí)行人：朱恒之、張國榮；完成時間：2003/5/31

??? 4.完善操作規(guī)程，明確操作規(guī)定，暖汽減溫系統(tǒng)停運隔離時，確保系統(tǒng)嚴密，不向抽汽系統(tǒng)漏水。執(zhí)行人：李之森；完成時間：2003/5/31

??? 5.完善熱控系統(tǒng)，當機組跳閘后，抽汽母管溫度急劇下降至200℃以下時，聯(lián)動關閉供汽調節(jié)門、電動門。執(zhí)行人：朱恒之、張國榮；完成時間：2003/5/31。抽汽母管底部加裝管壁溫度測點，當溫度下降至150℃以下時報警，以便及時發(fā)現(xiàn)管道積水，采取措施。執(zhí)行人：朱恒之、張國榮、顧家驥；完成時間：#4機C級檢修（2003/11/10）

??? 6.組織各單位認真分析討論，接受事故教訓，正確處理好安全與效益、安全與技改的關系，對照二十五項反措全面檢查改建后現(xiàn)場設備系統(tǒng)的狀況，徹底消除隱患，修訂完善操作規(guī)程、系統(tǒng)圖，改善系統(tǒng)運行方式，使其適應現(xiàn)場實際。執(zhí)行人：各有關部門安全第一責任人；完成時間：2003/7/31