?? 2014年1月2日9時50分左右，邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司員工在清洗邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠酸氣管道時發(fā)生中毒窒息事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失210萬元。
　　1月3日，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，邯鄲市人民政府成立了由市安全監(jiān)管局牽頭，市公安局和市總工會相關(guān)人員組成的邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司“1·2”中毒窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組聘請邯鄲市人民政府安全生產(chǎn)專家組危險化學(xué)品專家參加了事故調(diào)查。
　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員的傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理和防范整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
　　一、事故發(fā)生單位概況
　?。ㄒ唬┖愂泻摷瘓F鋼茂工程技術(shù)有限公司。于2001年7月13日在邯鄲市工商行政管理局注冊登記,注冊資本：1280萬元。公司注冊號：130400000062994；住所地：邯鄲市復(fù)興區(qū)復(fù)興路232號；法定代表人：鄭維軍；公司類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍：機械備件、塑鋼、廢鋼材加工、銷售；機械、電器設(shè)備安裝、檢修；防腐清洗服務(wù)等。
　?。ǘ┖摷瘓F邯寶鋼鐵有限公司。于2007年9月25日在邯鄲市工商行政管理局注冊登記,注冊資本：120億元。公司注冊號：130400000006383；住所地：邯鄲市復(fù)興區(qū)復(fù)興路232號；法定代表人：李貴陽；公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨資）。下設(shè)個5分廠，7個部室，員工4041人，年產(chǎn)鋼500萬噸。
　　邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠是該公司的二級單位，設(shè)有4個科室，3個車間，員工515人。年煉焦220萬噸，主要產(chǎn)品為焦炭，副產(chǎn)品粗苯、焦?fàn)t煤氣、焦油、硫酸、硫銨等。發(fā)生事故的地點在該廠化產(chǎn)區(qū)焦?fàn)t煙囪處。
　?。ㄈ┕こ坛袛埱闆r。邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司于2013年5月24日與邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司簽訂了邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠“過夏設(shè)備（換熱器、管道、脫硫塔填料）專業(yè)清洗工程”清洗合同。合同約定維修時間為2013年5月24日到2013年7月20日，保質(zhì)期為1年，時間自驗收合格交付項目單位之日起計算保質(zhì)期，并約定不允許第三方完成維修項目的主要工作。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過。
　　2013年12月26日，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間計劃年前對酸氣管道進行保質(zhì)期清洗。車間主任李書震打電話給焦化廠設(shè)備室主管科員郭利華，要求近期對酸氣管道進行清洗；煤氣精制車間作業(yè)長劉玉軍隨后也以電話形式通知邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司負(fù)責(zé)清洗作業(yè)的組長李紅星，讓他準(zhǔn)備清洗備用酸氣管道。
　　2014年1月2日上午，邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)組組長李紅星派副組長王勇和職工王海川、馮士軍、姜全堂等4名員工到邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠清洗現(xiàn)場去拆卸管道、安裝清洗法蘭、連接清洗膠管等工作。自己留在公司裝載清洗用的固體燒堿。9時左右，李紅星帶130客貨車將燒堿拉到邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間脫硫裝置區(qū)，與馮士軍一道卸車。9時30分左右，李紅星到焦化廠操作室找到作業(yè)長劉玉軍，對劉玉軍說：“燒堿拉來了,什么時候開始干”。劉玉軍說：“這兩天不能干,上級正在進行環(huán)保檢查，等上面檢查結(jié)束后再通知”，李紅星于是就向脫硫裝置區(qū)卸燒堿的方向走去; 8時30分左右,王勇帶領(lǐng)王海川、馮士軍、姜全堂等3人到達脫硫裝置區(qū)內(nèi)，拆卸擬清洗的備用酸氣管道南端法蘭和三通管道上的盲板，并接上了清洗法蘭短管和膠管，然后讓馮士軍在脫硫裝置區(qū)等待李紅星拉來燒堿后幫助卸車。9時左右，王勇帶領(lǐng)王海川、姜全堂到所需要清洗的酸氣管道北端----焦?fàn)t煙囪處的兩根酸氣管道旁邊，在邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠未派人指認(rèn)所需清洗管道的情況下，王勇用手摸了摸其中一個酸氣管道，就認(rèn)為是所需要清洗的備用管道（實際為運行管道），指派王海川與其分別站在兩個空油桶（高約1.2米）上方拆卸酸氣管道法蘭，并讓姜全堂在下面協(xié)助。9時50分左右，酸氣管道法蘭被拆開，管道中的硫化氫氣體瞬間溢出，造成王勇、王海川2人吸入硫化氫氣體中毒，先后從所站立的空油桶上方跌落地面，站在地面的姜全堂被高濃度的硫化氫氣體嗆的受不了，就用自己棉襖捂住鼻子向脫硫裝置區(qū)方向跑去，在路上撥打了120急救電話。
　?。ǘ┦鹿示仍闆r。
　　事故現(xiàn)場員工姜全堂跑到脫硫裝置區(qū)，對剛卸完燒堿的李紅星說：“那邊出事了”，李紅星、馮士軍急忙跑向焦?fàn)t煙囪處施救，姜全堂去接救護車。到事故現(xiàn)場后，李紅星、馮士軍就先拖拉王海川至安全區(qū)域，在拉王海川過程中，由于酸氣管道內(nèi)的硫化氫仍在溢出，李紅星中毒倒地，馮士軍屏住呼吸，跑出大約四五米后也坐在地上。
　　事故現(xiàn)場附近，站在初冷器頂部的焦化廠鼓冷作業(yè)長馬振宇看到這一情況，大聲呼喊正好走到附近的焦化廠煤氣精制車間主任李書震，李書震急忙跑到事故現(xiàn)場，邊對李紅星進行施救，邊通知所屬人員關(guān)閉酸氣管道閥門，防止事故擴大，并向焦化廠主管生產(chǎn)的副廠長賈建成報告，賈建成迅速和廠內(nèi)相關(guān)人員到達現(xiàn)場施救。約20分鐘后，救護車到達事故現(xiàn)場，王勇、王海川被送往邯鋼集團醫(yī)院搶救，李紅星被送往邯鄲市第五醫(yī)院治療。王勇、王海川經(jīng)邯鋼醫(yī)院搶救無效，于1月3日4時死亡，李紅星經(jīng)邯鄲市第五醫(yī)院住院治療2日后出院。本次事故共造成2人死亡,1人受傷。
　　三、事故原因和性質(zhì)
　　(一)直接原因。
　　管道清洗作業(yè)人員錯誤拆卸運行中的酸氣管道法蘭，致使硫化氫氣體外泄，造成作業(yè)人員硫化氫中毒窒息死亡。