1.事故概況
1月30日，呼和局包蘭線烏海站3調（包西機務段DF8B型5347號牽引）乘務員在單機轉線過程中，沒有執(zhí)行調車聯(lián)控制度和確認調車信號機的顯示狀態(tài)，臆測行車，越過關閉的調車信號機擠壞道岔，并破壞了43002次列車接車進路，構成鐵路交通一般C8類事故。
2.事故原因
調車機乘務員在單機轉線作業(yè)過程中，未執(zhí)行調車聯(lián)控和徹底瞭望、呼喚應答制度，不確認調車信號顯示的情況下盲目動車，越過關閉的信號機，將道岔擠壞并破壞了正常的接車進路。
3.事故責任
包頭西機務段全部責任。
4.事故教訓
（1）現(xiàn)場作業(yè)存在嚴重的假標準化問題。機車乘務員在單機轉線作業(yè)過程中，雖然在該調車信號機前一度停車，看似執(zhí)行調車作業(yè)“三停兩確認”制度，但僅是走形式、擺樣子，在沒有對信號顯示狀態(tài)進行確認，也未進行調車聯(lián)控的情況下，盲目動車，特別是機車擠過道岔時，機車乘務員也沒有發(fā)現(xiàn)和聽到車下發(fā)出的異音，反映出機車乘務員在運行中精神狀態(tài)十分松懈。
（2）沒有發(fā)揮安全風險管控作用。包頭西機務段缺乏對同類事故風險研判的敏感性，沒有將涉及列車進路的調車作業(yè)納入安全風險控制項點進行重點防控，更沒有制定針對性的防范措施，致使聯(lián)控、確認信號等關鍵環(huán)節(jié)缺失。同時，烏海運用車間9臺調車機中有5臺機車均沒有安裝視頻監(jiān)控裝置，無法對機車乘務員作業(yè)情況進行跟蹤監(jiān)督，且管理干部對烏海站調車作業(yè)情況檢查極少。
（3）專業(yè)管理弱化，督導檢查不力。機務處對機務段邊遠車間安全管理、專項整治及安全大檢查中存在的問題，缺乏有效的監(jiān)督檢查和指導幫促，導致一些邊遠車間管理薄弱。近兩年來，機務系統(tǒng)發(fā)生了3件行車事故,有2件發(fā)生在異地車間。尤其近三年多以來，鐵路局機務系統(tǒng)沒有發(fā)生調車作業(yè)事故，主觀上放松了調車安全管理。
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