一、事故經(jīng)過
2002年4月28日，由調(diào)度處組織動力管網(wǎng)車間、硫磺車間按計劃更換聯(lián)合裝置蒸汽集合管至第一雙塔汽提10公斤蒸汽線上DG200的儀表流量孔板，硫磺車間雙塔需停工配合。7時45分調(diào)度處工藝科科長燕××通知硫磺車間副主任劉××要求8時關(guān)雙塔蒸汽閥，8時10分雙塔汽提操作員向調(diào)度臺請示將酸性氣改放火炬，因調(diào)度臺對此事需進一步落實，沒有及時同意放火炬。8時20分，動力管網(wǎng)車間孫××向調(diào)度處工藝科科長燕××要求關(guān)閥停汽，燕××回傳呼表示同意。8時25分動力管網(wǎng)車間管網(wǎng)班關(guān)閉聯(lián)合裝置蒸汽集合管去第一雙塔汽提裝置供汽閥門，然后打開放空閥泄壓，約5分鐘后現(xiàn)場突然發(fā)出嗆人的氨味和臭味。聯(lián)合裝置安全員鄭××聞訊同當(dāng)班班長一起到現(xiàn)場核查，判定有毒氣體是放空蒸汽帶來的，便立即關(guān)閉該放空閥，同時動力管網(wǎng)車間孫××迅速趕到聯(lián)合裝置東北側(cè)關(guān)閉該蒸汽線界區(qū)閥。聯(lián)合裝置車間張×同志借F扳手給孫××后，繼續(xù)留在現(xiàn)場等待取回F扳手，10時15分張×產(chǎn)生頭痛等癥狀，用氣防車將該同志及另外有輕微吸入的徐××、田××一起送五分院。徐××、田××兩名同志做簡單治療后回家休息，張×轉(zhuǎn)中心醫(yī)院作進一步治療。此次事故造成一人輕傷。
二、事故原因
1、調(diào)度處在組織此項工作時，雖然召開了協(xié)調(diào)會，但在組織實施這項工作時，在沒有確認(rèn)第一雙塔汽提裝置界區(qū)閥是否關(guān)閉的情況下，便同意動力管網(wǎng)車間停汽的要求；而且就雙塔停工一事調(diào)度處工藝科和調(diào)度臺未做好協(xié)調(diào)，對本次事故負(fù)有指揮協(xié)調(diào)不力的重要責(zé)任。
2、硫磺車間沒有認(rèn)真執(zhí)行調(diào)度令，沒有在要求的時間控制點以內(nèi)關(guān)閉蒸汽線上的界區(qū)閥門，造成硫化氫、氨氣倒串，對本次事故負(fù)有重要責(zé)任。
3、動力管網(wǎng)車間在停汽泄壓前雖然得到了調(diào)度處的同意，但沒有與硫磺車間進行聯(lián)系，沒有先關(guān)閉裝置界區(qū)閥再關(guān)集合管總閥后卸壓，對本次事故也負(fù)有重要責(zé)任。
4、聯(lián)合裝置車間操作員張×自我防護意識差，對本次事故負(fù)有一定責(zé)任。
三、事故教訓(xùn)及防范措施
1、根據(jù)我廠《加工高含硫原油安全監(jiān)督管理規(guī)定》的要求，裝置開停工和處理臨時問題時，應(yīng)制定具體詳細(xì)的處理方案并認(rèn)真組織落實；調(diào)度處室是全廠生產(chǎn)的指揮中心，在組織處理問題時，首先要做好內(nèi)部的協(xié)調(diào)，在確定第一道工序完成以后方可允許第二道工序開始動作。
2、各單位在接到調(diào)度令后，必須按照調(diào)度的要求，在規(guī)定的時間內(nèi)完成各項工作，若遇特殊情況不能按時完成，必須及時向調(diào)度令的發(fā)出人反映情況。
3、單位之間應(yīng)加強協(xié)調(diào)聯(lián)系，接到調(diào)度令后必須和相關(guān)單位進行聯(lián)系確認(rèn)，確認(rèn)無誤后方可進行動改。蒸汽撤壓時應(yīng)緩慢進行，現(xiàn)場有專人監(jiān)護，如有異常情況發(fā)生應(yīng)立即關(guān)閥并聯(lián)系處理。
4、各單位要加強對職工的安全教育，崗位人員應(yīng)加強自我保護意識，遠(yuǎn)離與己無關(guān)的工作場所，避免意外事故的發(fā)生。
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