事件經(jīng)過

　　2002年9月1日8：35分，汽機值班員張偉軍白班接班后到21米廠用汽平臺巡檢，返回至#2機機頭前箱處進行查看，發(fā)現(xiàn)汽機解列滑閥已掛閘，詢問單控有無操作，回答說無此操作，于是就地手動按下解列滑閥，使各個開啟汽門突然迅速關閉，當時各汽門無人員檢修，沒有造成人員傷害。

　　暴露出的問題

　　1、運行人員對#2機調(diào)試現(xiàn)場的安全防范意識不強，對設備系統(tǒng)的調(diào)試工作掌握不夠，以致于盲目操作。

　　2、#2機設備系統(tǒng)調(diào)試階段，調(diào)試、檢修、運行人員的聯(lián)系、協(xié)調(diào)工作做的不到位。

　　防范措施

　　1、增強運行人員對#2機調(diào)試現(xiàn)場的安全防范意識， 掌握設備系統(tǒng)及調(diào)試工作，杜絕盲目操作。

　　2、理順#2機設備系統(tǒng)調(diào)試階段的指揮、協(xié)調(diào)、操作的關系，做好相應的安全技術防范措施。

　　3、對禁止操作的按鈕、閥門，就地應必須懸掛“禁止操作，有人工作”警告牌。

　　4、從即日起，所有人員應視#2機組為運行機組，不得隨意操作，更要防止人員誤動閥門、按鈕等設備，避免同類事件的重復發(fā)生。