一、事故經(jīng)過：
2016 年9 月27 日14:13:14 工藝人員開始啟動B 單元膨脹機(jī)，在打開入口切斷閥HV124499 時入口導(dǎo)葉
ZC124432 在開到10%時一下全關(guān)到0%，隨后14:15:44 時工藝人員操作入口切斷閥HV124499 關(guān)命令致使切
斷閥全關(guān)，觸發(fā)“解凍失敗”聯(lián)鎖。工藝投用正常解凍程序，儀控查解凍失敗條件，并進(jìn)行啟動實驗兩次
均失敗。16：06 在儀控反復(fù)檢查邏輯，并將解凍失敗條件強(qiáng)制，膨脹機(jī)啟動成功。
儀控人員對邏輯進(jìn)行檢查時發(fā)現(xiàn)“ZC124432P”模擬量輸出模塊（此模塊為入口導(dǎo)葉ZC124432 指令的
輸出模塊）在實驗位置狀態(tài)，隨后將實驗位置狀態(tài)改為手動狀態(tài)?，F(xiàn)場檢查就地入口切斷閥關(guān)不到位，導(dǎo)
致“全關(guān)”反饋回不來，對閥門反饋開關(guān)進(jìn)行調(diào)整。
二、事故原因分析：
（一）膨脹機(jī)入口導(dǎo)葉閥打開后關(guān)閉的原因：膨脹機(jī)入口截止閥HV124499 電磁閥得電時，會給入口導(dǎo)
葉閥“ZC124432P”一個30%的預(yù)開度（20 秒的脈沖信號）。如果“ZC124432P”模擬量輸出模塊在實驗狀態(tài)，
20 秒后該模塊輸出會恢復(fù)為0%。所以當(dāng)時的現(xiàn)象是入口導(dǎo)葉閥開到10%后，20 秒脈沖發(fā)完即刻關(guān)閉到0%。
正常啟機(jī)時該模塊應(yīng)該在手動狀態(tài)，根據(jù)導(dǎo)葉閥的開度指令正常開關(guān)。由于當(dāng)時“ZC124432P”模擬量輸出
模塊在實驗狀態(tài)，導(dǎo)致導(dǎo)葉閥自動關(guān)閉。
入口導(dǎo)葉閥“ZC124432P”模擬量輸出模塊在實驗狀態(tài)的主要原因是，由于空分空壓機(jī)啟動后，為了防
止儀表空氣中帶水，儀控人員現(xiàn)場從定位器儀表風(fēng)管輸出端進(jìn)行排氣，排氣后恢復(fù)。同時為了進(jìn)行中控與
現(xiàn)場閥門聯(lián)動試驗，由于當(dāng)時邏輯條件不滿足，閥門無法動作，所以在邏輯中將導(dǎo)葉閥“ZC124432P”模擬
量輸出模塊打到實驗狀態(tài)，進(jìn)行中控與現(xiàn)場聯(lián)動。聯(lián)動實驗完成后，儀控人員未及時將導(dǎo)葉閥“ZC124432P”
模擬量輸出模塊恢復(fù)到手動狀態(tài)。這也是此次啟機(jī)失敗的主要原因。
（二）解凍失敗原因：由于工藝人員在發(fā)現(xiàn)入口導(dǎo)葉閥關(guān)到0%后操作員將入口切斷閥HV124499 手動
關(guān)閉，從而觸發(fā)“解凍失敗”條件，致使膨脹機(jī)停機(jī)。
此次啟機(jī)失敗的根本原因，主要是由于儀控人員對入口導(dǎo)葉閥“ZC124432P”模擬量輸出模塊設(shè)定為試
驗狀態(tài)，聯(lián)動閥門結(jié)束后，未及時切換為手動狀態(tài)。
三、防范措施：
（一）在條件允許的情況下儀控人員對邏輯進(jìn)行優(yōu)化，在膨脹機(jī)入口切斷閥HV124499 打開后程序自動
將入口導(dǎo)葉閥門“ZC124432P”模擬量輸出模塊強(qiáng)制為手動狀態(tài)。
（二）每次開車前，儀控人員檢查所有控制模塊的操作狀態(tài)是否正常，并做好記錄，此項工作作為開
車前確認(rèn)項。
（三）儀控人員需加強(qiáng)機(jī)組啟停機(jī)邏輯聯(lián)鎖關(guān)系的學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高快速分析和判斷故障能力。
（四）儀控人員應(yīng)加強(qiáng)控制系統(tǒng)操作管理，特別是系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行強(qiáng)制信號等操作必須進(jìn)行及時記錄，不
能及時恢復(fù)的項目要做好交接，形成閉環(huán)管理。
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