2009年 1月 17日 7時 15分，膠州市青島華冶鑄鋼有限公司發(fā)生中頻電爐鋼水噴爐灼燙事故，導致4人死亡，1人重傷，直接經濟損失約 190余萬元。

　　一、事故單位概況

　　青島華冶鑄鋼有限公司位于膠州市馬店鎮(zhèn)第二工業(yè)園內，該公司于2008年6月投產，職工約50人。

　　二、事故發(fā)生經過

　　2009年 1月 16日 23時，該公司夜班工人根據當日生產安排，開始通電熔化。17日 3時 40分，第1爐鋼水熔化完畢，存放于 3號保溫爐中，接著熔化第 2爐。熔化初期，在電爐底部已有部分鋼水的情況下，本應根據工藝要求向爐內不斷添加直徑不大于 250 毫米的小塊廢鋼，并用鐵棍搗料作業(yè)。操作工為了達到降低勞動強度的目的，減少向爐內加料和搗料的次數(shù)，在當班車間主任李某的安排下，通過行車將未經切割加工的、不符合熔煉工藝規(guī)定要求的大塊鑄件冒口料（直徑 750毫米，高度 600 毫米，重量約 2.5噸）吊至爐口旁，再由李某和爐前操作工紀某2人扶著吊入爐內進行熔化。因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速度太慢，頂部結殼搭橋。李某安排行車司機從3號保溫爐內取出約 700 公斤的鋼水，由紀某配合倒入 1號電爐內，以期用鋼水化開頂部結殼。倒入鋼水后，不但未能化開結殼，反而受頂部結殼的急冷很快凝固，使頂部結殼更厚，電爐繼續(xù)加熱，爐內鋼水溫度已達到 1500℃以上，爐內氣體不斷受熱膨脹，電爐內劇烈發(fā)生的氣體無法排出，7時 15 分左右，發(fā)生鋼水噴爐事故，因鋼水噴濺灼燙造成四人死亡、一人重傷。

　　三、事故發(fā)生原因

　　1．直接原因

　　1號電爐在熔煉第二爐鋼水時，電爐內鋼水熔化初期加入的鑄件冒口料因其尺寸較大，熔化速度緩慢，頂部搭橋結殼搗不開，本應采取傾斜爐體用鐵棍搗的辦法解決。李某卻違章指揮、違章作業(yè)，命人錯誤地向爐內倒入鋼水。鑄件冒口料頂部的鋼水在爐膛內隨即冷卻成一體，不但未化開結殼，反而致使結殼更厚。鑄件冒口料頂部存在補縮孔洞、夾雜，倒入的鋼水將鑄件冒口料上面的孔洞內氣體、夾雜封閉住，使爐膛下部形成密閉容器。由于頂部鋼水凝固結殼，鑄件冒口料與爐墻成為一體不能下移，爐膛底部正在加熱熔化，封閉在鑄件冒口料下面的氣體和夾雜燃燒產生的氣體不能排出，造成高溫加熱過程中爐膛底部氣體壓力急劇增大，發(fā)生鋼水噴爐。

　　2．間接原因

　　企業(yè)的管理原因：一是安全生產主體責任不落實，基礎管理薄弱，技術水平低；二是安全生產管理制度和技術規(guī)范、操作規(guī)程不完善，工人不能正確的按照操作規(guī)程作業(yè)；三是在日常勞動組織方面沒有按照國家法律、法規(guī)要求開展安全生產“三級”教育，致使職工安全意識淡薄；四是操作工人文化程度偏低，安全知識匱乏，操作技能與經驗明顯不足，違反工藝要求開展作業(yè)，缺乏處置生產過程中突發(fā)事件的能力；五是青島華冶鑄鋼有限公司未按照法律法規(guī)規(guī)定辦理建設項目相關手續(xù)，嚴重違規(guī)建設施工，安全隱患未進行徹底整改，建設項目不具備安全生產條件，未經安全驗收，就開工生產，導致事故發(fā)生。政府及相關工作部門的監(jiān)管原因：一是馬店鎮(zhèn)人民政府安全生產監(jiān)管人員配備不足，管理制度不完善，職責分工不明確。對園區(qū)內企業(yè)安全檢查不嚴格，監(jiān)管力度不夠，在招商引資過程中，沒有正確認識和處理安全生產和經濟社會發(fā)展的關系；二是沒有嚴格執(zhí)行安全生產的有關規(guī)定，對企業(yè)存在不具備安全生產條件的安全隱患未及時督促整改，青島華冶鑄鋼有限公司投入生產后，安監(jiān)中隊兩次到該企業(yè)檢查安全生產情況，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)未建立安全生產責任制、規(guī)章制度，操作規(guī)程不完善，沒有制定事故應急預案等方面的問題，雖重復下達了《責令改正指令書》，但沒有抓好整改工作，直至事故發(fā)生企業(yè)的隱患也未能整改；三是在安全生產投入、機構建設等工作抓的不實，安全生產監(jiān)督管理工作不到位，使發(fā)生事故的企業(yè)建設項目投產前就存在安全隱患，導致事故的發(fā)生。