2015年6月19日11時(shí)14分,內(nèi)蒙古錫林郭勒盟西烏旗躍進(jìn)煤礦有限公司煤礦發(fā)生一起死亡事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失117.3萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《煤礦生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)，6月19日，內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局錫林郭勒監(jiān)察站會(huì)同錫林郭勒盟煤炭局，西烏珠穆沁旗經(jīng)信局、安監(jiān)局、公安局、工會(huì)、紀(jì)檢監(jiān)察局成立了事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)西烏珠穆沁旗人民檢察院派員參加。

事故調(diào)查組共查閱有關(guān)資料12份，詢問(wèn)有關(guān)人員22人次，形成調(diào)查筆錄11份，召開(kāi)事故分析會(huì)2次。按照”科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的基本要求和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，分析認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，針對(duì)事故原因提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，以及防范和整改措施。

一、事故單位基本情況

（一）煤礦概況

內(nèi)蒙古錫林郭勒盟西烏旗躍進(jìn)煤礦有限公司煤礦位于內(nèi)蒙古自治區(qū)錫林郭勒盟西烏珠穆沁旗巴拉嘎?tīng)柛呃真?zhèn)躍進(jìn)礦區(qū)，該礦始建于1958年，生產(chǎn)能力3萬(wàn)噸/年，開(kāi)采方式為井工開(kāi)采，2004年宣布破產(chǎn)，2004年2月被遼寧春成工貿(mào)（集團(tuán)）有限公司收購(gòu)，收購(gòu)后改建為露天礦，生產(chǎn)能力30萬(wàn)噸/年，開(kāi)采方式為露天開(kāi)采，現(xiàn)屬于獨(dú)立核算企業(yè)，所有制形式為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。

該礦配備礦長(zhǎng)、總工程師、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、機(jī)電副礦長(zhǎng)并配備專職安全副礦長(zhǎng)，設(shè)置安監(jiān)科負(fù)責(zé)日常安全檢查，建立了安全管理制度。

（二）礦井證照

??? 西烏旗躍進(jìn)煤礦有限公司，營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)：152526000009757，營(yíng)業(yè)期限:2014年3月9日至2024年3月9日；組織機(jī)構(gòu)代碼證編號(hào)：75668528-1，有效期：2015年5月6日至2019年5月5日；采礦許可證編號(hào)：C1500002012011120122792，有效期限：2014年9月12日至2017年9月12日；安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（蒙）MK安許證字[2013 HD006]，有效期：2013年11月18日至2016年5月14日。

（三）事故相關(guān)情況

事故單位為西烏旗躍進(jìn)煤礦有限公司煤礦，春節(jié)后該礦未經(jīng)西烏珠穆沁旗經(jīng)信局驗(yàn)收復(fù)工，處于停產(chǎn)狀態(tài)。該礦破碎站是外委施工單位，屬于扎魯特旗扎哈淖爾開(kāi)發(fā)區(qū)隆源破碎站，礦方與其簽訂了合同及安全協(xié)議。該破碎站主要由一個(gè)儲(chǔ)煤倉(cāng)，一部上料皮帶運(yùn)輸機(jī)，一部破碎機(jī)、一部出料皮帶運(yùn)輸機(jī)等設(shè)備組成，2015年6月初，開(kāi)始設(shè)備安裝與調(diào)試，業(yè)務(wù)為破碎煤礦往年存煤，事故發(fā)生時(shí)設(shè)備處于調(diào)試階段。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援、善后處理情況

2015年6月19日上午6點(diǎn)半，扎魯特旗扎哈淖爾開(kāi)發(fā)區(qū)隆源破碎站職工武顯軍、馮振國(guó)一起上班，兩人負(fù)責(zé)破碎站現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，武顯軍負(fù)責(zé)破碎站設(shè)備的開(kāi)停，馮振國(guó)負(fù)責(zé)清理上料皮帶運(yùn)輸機(jī)。11時(shí)，破碎站破碎作業(yè)時(shí)，武顯軍發(fā)現(xiàn)上料皮帶運(yùn)輸機(jī)中間位置有大煤塊，武顯軍停了上料皮帶運(yùn)輸機(jī)（未停破碎機(jī)），與馮振國(guó)一起到上料皮帶運(yùn)輸機(jī)上清理大煤塊，清理完畢后，武顯軍直接從位于上料皮帶運(yùn)輸機(jī)中間的支架上下來(lái)，馮振國(guó)順著上料皮帶運(yùn)輸機(jī)皮帶往下走，武顯軍下到地面后，認(rèn)為馮振國(guó)已從上料皮帶運(yùn)輸機(jī)上下到地面，未確認(rèn)馮振國(guó)是否已下到地面，直接開(kāi)啟上料皮帶運(yùn)輸機(jī)，把正在上料皮帶運(yùn)輸機(jī)上的馮振國(guó)拉進(jìn)正運(yùn)轉(zhuǎn)的破碎機(jī)中，導(dǎo)致死亡。

事故發(fā)生后，西烏旗躍進(jìn)煤礦和扎魯特旗扎哈淖爾開(kāi)發(fā)區(qū)隆源破碎站成立了事故處理善后工作小組，安撫到礦的死者家屬，協(xié)商處理善后事宜，并積極與死者家屬協(xié)調(diào)處理賠償相關(guān)問(wèn)題，2015年7月4日雙方簽定了賠款協(xié)議及諒解書(shū)，善后問(wèn)題已全部解決。

（二）事故報(bào)告過(guò)程

事故發(fā)生后，西烏旗躍進(jìn)煤礦礦領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，在確認(rèn)馮振國(guó)死亡后，12點(diǎn)11分將事故情況分別向西烏旗經(jīng)信局、安監(jiān)局、內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局錫林郭勒監(jiān)察站報(bào)告，內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局錫林郭勒監(jiān)察站接到事故報(bào)告后，詢問(wèn)了相關(guān)情況，將事故情況上報(bào)內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局，并派員趕赴事故煤礦，開(kāi)展事故調(diào)查工作。

三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及事故類型、等級(jí)、性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員和其他相關(guān)人員的調(diào)查取證及對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行綜合分析認(rèn)定，該起事故為運(yùn)輸事故，屬一般事故，是一起責(zé)任事故。

四、事故原因

（一）直接原因

武顯軍在未確認(rèn)馮振國(guó)已從上料皮帶運(yùn)輸機(jī)上下到地面的情況下，開(kāi)啟上料皮帶運(yùn)輸機(jī)，把上料皮帶運(yùn)輸機(jī)上的馮振國(guó)拉進(jìn)正運(yùn)轉(zhuǎn)的破碎機(jī)中，導(dǎo)致死亡。

（二）間接原因

1.該礦未組織制定破碎站各機(jī)電設(shè)備的操作規(guī)程和各項(xiàng)安全措施。未制定在上料皮帶輸送機(jī)上處理大塊時(shí)的安全措施。

2.該礦安全管理不到位。對(duì)破碎站日常檢查不嚴(yán)不細(xì)，未對(duì)處理大塊時(shí)存在的安全隱患進(jìn)行有效監(jiān)督檢查。

3.該礦對(duì)外委施工單位的安全管理不到位，缺乏有效監(jiān)督檢查，對(duì)外委施工單位職工的安全管理培訓(xùn)不到位。

4.該礦安全教育培訓(xùn)不到位。未組織作業(yè)人員學(xué)習(xí)現(xiàn)場(chǎng)安全知識(shí)及相關(guān)機(jī)電設(shè)備的操作規(guī)程。

五、責(zé)任劃分與處理建議

1.武顯軍，群眾，負(fù)責(zé)開(kāi)停破碎站機(jī)電設(shè)備。處理上料皮帶運(yùn)輸機(jī)上大煤塊時(shí)未停止破碎機(jī)，在未確認(rèn)上料皮帶運(yùn)輸機(jī)上是否有人的情況下，開(kāi)啟上料皮帶運(yùn)輸機(jī)，造成馮振國(guó)被上料皮帶運(yùn)輸機(jī)拉到正運(yùn)轉(zhuǎn)的破碎機(jī)中，導(dǎo)致馮振國(guó)死亡，是事故的直接責(zé)任者，依據(jù)《刑法》第一百三十四條，建議由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

2.王顯強(qiáng)，群眾，破碎站現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)破碎站的生產(chǎn)安全管理工作。未制定處理上料皮帶運(yùn)輸機(jī)上安全隱患時(shí)的安全措施，且未對(duì)存在的事故隱患進(jìn)行有效管理，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《刑法》第一百三十四條，建議由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

3.于泉，中共黨員，破碎站負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)破碎站全面管理工作。未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，未制定破碎站各機(jī)電設(shè)備的操作規(guī)程，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處9900元罰款。

4、額布日?qǐng)D，群眾，安監(jiān)科科長(zhǎng)，具體負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理工作。日常安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處5000元罰款。

5.孫國(guó)利，中共黨員，安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦的安全生產(chǎn)管理工作。對(duì)作業(yè)人員的安全教育不夠，對(duì)破碎站安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處7000元罰款。

6.曹立平，中共黨員，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，分管煤礦的破碎站等工作。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查和安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處8000元罰款。

7.楊福躍，群眾，總工程師，負(fù)責(zé)全礦的技術(shù)管理，各種制度、規(guī)程的貫徹落實(shí)工作。未制定破碎站各機(jī)電設(shè)備的操作規(guī)程和相關(guān)安全措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處8000元罰款。

8.趙鳳全，中共黨員，礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦全面工作，安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。未組織制定破碎站相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，未有效監(jiān)督、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款，建議處3.1萬(wàn)元罰款。

（二）西烏旗躍進(jìn)煤礦，未制定破碎站各機(jī)電設(shè)備的操作規(guī)程和各項(xiàng)安全措施，安全管理不到位，對(duì)外委施工單位的安全管理不到位、安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致發(fā)生事故，死亡一人，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款，建議對(duì)西烏旗躍進(jìn)煤礦處40萬(wàn)元罰款。

六、防范和整改措施及建議：

1.嚴(yán)格制定并貫徹落實(shí)各類規(guī)程、措施。針對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的不同情況，及時(shí)編制并貫徹落實(shí)各類作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、安全措施，從制度上規(guī)范作業(yè)人員的作業(yè)習(xí)慣。

2、嚴(yán)格安全監(jiān)督檢查。明確煤礦各級(jí)部門的安全監(jiān)督檢查責(zé)任，并落到實(shí)處，強(qiáng)化對(duì)重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)場(chǎng)所、重點(diǎn)人員的安全監(jiān)督檢查。

3.煤礦要切實(shí)把外委施工單位納入本礦的安全管理體系中，重視外委施工單位的安全管理，加強(qiáng)對(duì)外委施工單位職工的培訓(xùn)教育，強(qiáng)化外委施工單位的日常安全監(jiān)督檢查，杜絕管理漏洞。

4.加強(qiáng)作業(yè)人員的安全培訓(xùn)和規(guī)程、措施的學(xué)習(xí)貫徹。安全培訓(xùn)要有針對(duì)性、要注重實(shí)效，通過(guò)培訓(xùn)努力提高作業(yè)人員的安全防范意識(shí)和自保互保能力。認(rèn)真組織作業(yè)人員學(xué)習(xí)貫徹各類規(guī)程、措施，使每個(gè)崗位人員熟知本崗位的操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，切實(shí)做到按規(guī)程作業(yè)、按標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)。