2016年12月26日8時(shí)40分左右，位于橫瀝鎮(zhèn)橫瀝村新塘路的東莞市空研冷卻塔有限公司鐵件車(chē)間廠房瓦面翻新施工現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)生一名工人在指揮起重機(jī)吊運(yùn)材料時(shí)從房頂墜落至地面，經(jīng)搶救無(wú)效死亡的事故。

為查清事故原因，明確事故責(zé)任，防止類(lèi)似事故的發(fā)生，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，由橫瀝鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)鄧健祥擔(dān)任事故調(diào)查組組長(zhǎng)，橫瀝安監(jiān)分局、橫瀝鎮(zhèn)監(jiān)察室、橫瀝鎮(zhèn)總工會(huì)、橫瀝人力資源分局、橫瀝社保分局、橫瀝公安分局、橫瀝鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦、橫瀝鎮(zhèn)農(nóng)資辦、橫瀝綜合管理分局、橫瀝交警大隊(duì)、橫瀝鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦派員成立了橫瀝鎮(zhèn)“12.26”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)市檢察院派員參加，負(fù)責(zé)本次事故的調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)分析，基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)，并提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任方和責(zé)任人員的處理建議及相關(guān)防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

??? 一、基本情況

?? （一）事故相關(guān)單位和人員的基本情況

東莞市橫瀝確信鋼構(gòu)門(mén)窗經(jīng)營(yíng)部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)確信經(jīng)營(yíng)部）位于東莞市橫瀝鎮(zhèn)橫瀝村新塘路（舊糖廠側(cè)），類(lèi)型：個(gè)體工商戶，經(jīng)營(yíng)者：陳成安（身份證號(hào)碼：???????????????? ），組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)，注冊(cè)日期：2015年07月30日，經(jīng)營(yíng)范圍為加工銷(xiāo)售：鋼構(gòu)門(mén)窗；銷(xiāo)售安裝：鋼架。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900MA4W3XHLXJ。????

吳兆勇，男，漢族，現(xiàn)年43歲，廣東和平縣人，身份證號(hào)：??????????????????? ，戶籍所在地廣東省和平縣上陵鎮(zhèn)翠山村委會(huì)新田村34號(hào)，汽車(chē)起重機(jī)老板之一。

張國(guó)耀，男，漢族，現(xiàn)年43歲，廣東惠州市人，身份證號(hào)：???????????????? ，戶籍所在地廣東省惠州市惠城區(qū)小金口辦事處小金口居委會(huì)興隆西二街19號(hào)，汽車(chē)起重機(jī)老板之一。吳兆勇和張國(guó)耀是拍檔關(guān)系，兩人共同擁有汽車(chē)起重機(jī)。

冉崇銀，男，土家族，現(xiàn)年51歲，重慶石柱縣人，身份證號(hào)：?????????????????? ，戶籍所在地重慶市石柱縣萬(wàn)朝鄉(xiāng)萬(wàn)興村明興組59號(hào)，負(fù)責(zé)工程安裝部分作業(yè)。

黃進(jìn)綠（死者），男，漢族，50歲，廣東和平縣人，身份證號(hào)：?????????????????? ，戶籍所在地廣東省和平縣上陵鎮(zhèn)上陵村委會(huì)山下村30號(hào)，吳兆勇和張國(guó)耀聘請(qǐng)的吊運(yùn)輔助工，負(fù)責(zé)對(duì)汽車(chē)起重機(jī)吊運(yùn)的鐵皮柵進(jìn)行捆綁。

?? （二）工程情況

東莞市橫瀝鎮(zhèn)橫瀝股份經(jīng)濟(jì)聯(lián)合社計(jì)劃在橫瀝鎮(zhèn)山廈工業(yè)區(qū)東莞市空研冷卻塔有限公司廠房進(jìn)行瓦面翻新及加建隔熱層工程。經(jīng)公開(kāi)投標(biāo)，將工程項(xiàng)目交由確信經(jīng)營(yíng)部承建，雙方于2016年11月30日簽訂了承建合同。該工程面積約3000平方米，價(jià)格每平方米84元人民幣，總工程款約252000元人民幣，工程期限為自2016年12月1日至2017年1月25日，共56天。確信經(jīng)營(yíng)部經(jīng)營(yíng)者陳成安將工程的安裝部分交由冉崇銀作業(yè)，雙方口頭達(dá)成協(xié)議，每平方米20元人民幣。冉崇銀找來(lái)汽車(chē)起重機(jī)老板吳兆勇和張國(guó)耀將鐵皮柵吊運(yùn)到房頂，并口頭約定吊一車(chē)鐵皮柵400元人民幣。

??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援、善后情況

?? （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

??? 2016年12月26日7時(shí)30分，吳兆勇和張國(guó)耀按照約定，叫上了吊運(yùn)輔助工黃雄鷹和黃進(jìn)綠在東莞市空研冷卻塔有限公司鐵件車(chē)間廠房進(jìn)行吊裝作業(yè)。吳兆勇操作汽車(chē)起重機(jī)，黃雄鷹在地面對(duì)吊運(yùn)的鐵皮柵進(jìn)行捆綁，黃進(jìn)綠在房頂指揮起重機(jī)，冉崇銀在房頂解開(kāi)和放置鐵皮柵。8時(shí)40分左右，當(dāng)?shù)醯谒呐牧蠒r(shí)，黃進(jìn)綠踩破房頂透明瓦，墜落至地面。

?? （二）事故應(yīng)急救援處置情況

冉崇銀發(fā)現(xiàn)黃進(jìn)綠出事后，迅速告知吳兆勇，正在操作汽車(chē)起重機(jī)的吳兆勇馬上跑到黃進(jìn)綠墜落的地點(diǎn)查看，并撥打了120急救電話，救護(hù)車(chē)將傷者送至橫瀝人民醫(yī)院進(jìn)行救治，2016年12月26日9時(shí)30分左右經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效，宣告死亡。橫瀝安監(jiān)分局、橫瀝鎮(zhèn)新四派出所、橫瀝村安全辦等部門(mén)接報(bào)后，迅速安排人員趕到現(xiàn)場(chǎng)了解情況，并控制了事故現(xiàn)場(chǎng)，妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)。

?? （三）事故善后處理

事故發(fā)生后，確信經(jīng)營(yíng)部、吳兆勇與張國(guó)耀、冉崇銀三方積極與死者家屬聯(lián)系，做好安撫工作。2017年1月4日，確信經(jīng)營(yíng)部、吳兆勇與張國(guó)耀、冉崇銀三方與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議，并已支付了賠償款。

??? 三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡，死者黃進(jìn)綠，男，漢族，50歲，廣東和平縣人，身份證號(hào)：?????????????????? 。

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約83萬(wàn)元人民幣。

四、事故原因及性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調(diào)查組進(jìn)行了大量的調(diào)查詢問(wèn)取證工作，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質(zhì)。

?? （一）事故直接原因及分析

??? 1、事故直接原因

本次事故類(lèi)型為高處墜落，引起墜落的直接原因是：黃進(jìn)綠不具有特種作業(yè)資格，未佩戴安全繩等安全防護(hù)用品的情況下，在房頂指揮起重機(jī)作業(yè)，因腳踩破了老化的透明瓦，導(dǎo)致其在房頂墜落。

2、事故原因分析

?? （1）房頂施工現(xiàn)場(chǎng)和作業(yè)人員情況

??? 鐵件車(chē)間廠房房頂是以角鐵架做大梁，C型鋼作橫梁搭建，彩瓦樓頂，每間隔一定距離鋪蓋了透明瓦。人在房頂作業(yè)和行走時(shí)，必須要踩在房頂橫梁上。施工現(xiàn)場(chǎng)無(wú)安全網(wǎng)、安全帶等防墜落設(shè)施及安全防護(hù)用品。事故發(fā)生時(shí)，冉崇銀和黃進(jìn)綠正在房頂，兩人均未系安全帶。冉崇銀在扶吊運(yùn)的鐵皮柵，黃進(jìn)綠在指揮起重機(jī)作業(yè)，兩人相距約8米遠(yuǎn)，黃進(jìn)綠在墜落時(shí)未與吊臂及吊運(yùn)的鐵皮柵有接觸。

?? （2）透明瓦破裂的原因。

??? 房頂透明瓦為塑膠材質(zhì)，是2003年左右安裝，使用時(shí)間較長(zhǎng)，已老化，死者踩在它上面時(shí)，其重力超過(guò)透明瓦現(xiàn)有的承受力，導(dǎo)致透明瓦破裂，進(jìn)而死者從屋頂墜落，導(dǎo)致死亡。

?? （3）相關(guān)人員違反的規(guī)范

一是黃進(jìn)綠未取得高處作業(yè)的特種作業(yè)證書(shū)。二是事發(fā)時(shí)黃進(jìn)綠作業(yè)地點(diǎn)離地（基準(zhǔn)面）8米左右，身上未系安全繩，根據(jù)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016）2.1.1，“墜落高度基本面2m或者2m以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)”為高處作業(yè)；黃進(jìn)綠的行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016）3.0.5的規(guī)定，“高處作業(yè)人員應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用高處作業(yè)安全防護(hù)用品、用具，并經(jīng)專(zhuān)人檢查”。

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橫瀝鎮(zhèn)“12.26”一般高處墜落事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

?? （二）事故間接原因

吳兆勇和張國(guó)耀作為專(zhuān)門(mén)、獨(dú)立經(jīng)營(yíng)汽車(chē)起重機(jī)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)；未制定安全管理制度及安全操作規(guī)程；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未為從業(yè)人員提供安全帶等必需的安全防護(hù)用品。

?? （三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該事故是從業(yè)人員違章作業(yè)，施工方安全監(jiān)管不到位而引起的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，建議對(duì)橫瀝鎮(zhèn)“12·26”一般高處墜落事故有關(guān)責(zé)任方及責(zé)任人作出如下處理：

（一）責(zé)任認(rèn)定

汽車(chē)起重機(jī)老板吳兆勇和張國(guó)耀未履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)；未制定安全管理制度及安全操作規(guī)程；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未為從業(yè)人員提供安全帶等必需的安全防護(hù)用品，導(dǎo)致事故發(fā)生。在事故認(rèn)定上，吳兆勇和張國(guó)耀負(fù)有責(zé)任。

黃進(jìn)綠未取得高處作業(yè)證，其自身安全意識(shí)差，明知有危險(xiǎn)的情況下，未采取佩戴安全帶等安全防護(hù)措施的情況下上房頂指揮起重機(jī)，違章作業(yè)，直接導(dǎo)致事故發(fā)生。在事故認(rèn)定上，黃進(jìn)綠負(fù)有責(zé)任。

?? （二）處理建議

??? 1、事故責(zé)任方吳兆勇和張國(guó)耀違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，與事故發(fā)生有因果關(guān)系，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門(mén)對(duì)吳兆勇和張國(guó)耀進(jìn)行行政處罰。

2、鑒于從業(yè)人員黃進(jìn)綠在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

??? 3、其他法律責(zé)任，如其他經(jīng)營(yíng)主體的選任等民事法律責(zé)任，建議相關(guān)當(dāng)事人依據(jù)其他法律途徑解決。

??? 六、事故防范和整改措施

?? （一）加強(qiáng)對(duì)維修、翻新工程的施工安全管理

??? 施工單位嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任，建立健全管理機(jī)構(gòu)，做到層次分明、分工明確、力量充實(shí)，配備專(zhuān)職安全管理人員負(fù)責(zé)預(yù)防高處墜落事故的發(fā)生；在選擇分包隊(duì)伍時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，在進(jìn)場(chǎng)施工后應(yīng)隨時(shí)審查，避免“層層轉(zhuǎn)包、以包代管”現(xiàn)象的出現(xiàn)，同時(shí)應(yīng)做好對(duì)從業(yè)人員的技術(shù)、安全考核工作。

?? （二）強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員的安全教育

??? 經(jīng)常性的進(jìn)行安全教育宣傳，灌輸安全對(duì)生產(chǎn)、進(jìn)度、質(zhì)量等的作用不可忽視的思想觀念；加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并將防止高處墜落作為一項(xiàng)必須的內(nèi)容；突出施工現(xiàn)場(chǎng)上有針對(duì)性地進(jìn)行作業(yè)前安全教育環(huán)節(jié)，讓從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)牢記于心。

?? （三）強(qiáng)化安全生產(chǎn)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行

嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，是防止高處墜落事故的有力保證，尤其要做到對(duì)高處作業(yè)的設(shè)施、材料、易發(fā)生高處墜落事故的環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格地檢查驗(yàn)收，加強(qiáng)防墜落設(shè)施的檢查。要嚴(yán)格落實(shí)安全防護(hù)措施，把好使用安全帽、安全帶和個(gè)人防護(hù)用品的使用關(guān)；要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的操作技術(shù)和知識(shí)的教育，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查和技術(shù)指導(dǎo)，把好及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患關(guān)；要加強(qiáng)反對(duì)違章作業(yè)，反對(duì)違章指揮，反對(duì)違反勞動(dòng)紀(jì)律的教育，把好從業(yè)人員的遵章守紀(jì)關(guān)；嚴(yán)禁未經(jīng)安全教育培訓(xùn)或培訓(xùn)不合格的人員上崗，把好嚴(yán)格持證上崗制度關(guān)。

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