2004年12月8日上午，位于西安市灃惠北路31號西安美聯(lián)汽修市場西大門北側(cè)在建的汽車銷售展廳載貨升降機從二樓墜落，造成6人死亡、17人受傷（其中5人重傷）、直接經(jīng)濟(jì)損失一百余萬元的重大事故。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即和“120”、“110”救援人員將傷者分別送往西電集團(tuán)醫(yī)院和蓮湖區(qū)紅廟坡醫(yī)院救治，區(qū)政府立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案并及時搶救傷員。省委書記李建國，代省長陳德銘，省委副書記、西安市委書記袁純清，市長孫清云分別打電話要求全力以赴搶救傷員，迅速查清事故原因，妥善處理善后事宜。省委副書記、市委書記袁純清，市長孫清云并到醫(yī)院看望傷員。副省長潘連生，市委副書記、常務(wù)副市長陳寶根，副市長喬征、黃省身以及省、市、區(qū)有關(guān)部門負(fù)責(zé)人都在第一時間趕到事故現(xiàn)場并到醫(yī)院慰問傷員，并對醫(yī)療救治、事故調(diào)查、善后處理工作提出了全面細(xì)致的安排。

按照市委、市政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)指示和國家有關(guān)規(guī)定，迅速組成了由市委副書記、常務(wù)副市長陳寶根為組長，副市長喬征、黃省身為副組長的事故處理領(lǐng)導(dǎo)小組，并立即成立了由市安全監(jiān)管局局長張雙文任組長，監(jiān)察、公安、工會、城建、質(zhì)監(jiān)、蓮湖區(qū)政府等部門組成 “12.8”事故調(diào)查組。蓮湖區(qū)人民檢察院也提前介入調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)、管理、綜合三個小組，通過認(rèn)真的調(diào)查取證并委托有關(guān)部門進(jìn)行技術(shù)分析鑒定，事故原因已查清并提出處理意見，現(xiàn)將有關(guān)調(diào)查情況報告如下：

一、工程概況及現(xiàn)場調(diào)查情況

陜西西安白家口國家糧食儲備庫于2001年11月24日將該庫44畝土地及地面附著物租賃給西安美聯(lián)實業(yè)有限公司用于開辦“西安美聯(lián)汽修市場”，約定租期為30年。西安美聯(lián)實業(yè)有限公司于2003年8月22日將該市場北段臨西二環(huán)位置共計1641.45平方米（其中含規(guī)劃綠地940平方米）的場地及擬在此地開發(fā)建設(shè)的“美聯(lián)汽車銷售展廳”項目轉(zhuǎn)租給郭健峰（簽訂合同時未滿17周歲），實際由董志君（據(jù)郭健峰稱：董志君系其繼父，與其母郭德云同居但未辦理結(jié)婚登記手續(xù)。目前董志君受重傷，仍由公安機關(guān)監(jiān)控。）具體實施，約定租期為20年。董志君隨即籌集湯平安等自然人共同出資開發(fā)“汽車銷售展廳”。

2003年10月26日，陜西西安白家口國家糧食儲備庫按照協(xié)議要求為西安美聯(lián)實業(yè)有限公司向蓮湖區(qū)紅廟坡街道辦事處申報了“美聯(lián)汽車銷售展廳”立項報告。12月8日，紅廟坡街道辦向蓮湖區(qū)發(fā)展計劃委員會上報了汽車展廳立項報告。12月23日，蓮湖區(qū)發(fā)展計劃委員會予以批復(fù)，同意項目建設(shè)，要求及時辦理規(guī)劃、建審手續(xù)。

2004年5月，董志君聘用肖永輝、龐西建、王隨群等人組成施工隊進(jìn)場施工，自建汽車展廳，于12月8日工程主體封頂。該工程為地下一層、地上二層、局部三層的鋼結(jié)構(gòu)主體。期間，董志君于2004年9月從西安秦泰機械有限公司以6萬元訂購了載貨升降機，11月4日西安秦泰機械有限公司在未完全安裝、調(diào)試結(jié)束的情況下，將升降機交付汽車展廳臨時使用。

現(xiàn)場調(diào)查情況：

1、經(jīng)審查，美聯(lián)汽車展廳工程項目雖有立項審批手續(xù)，但未按規(guī)定辦理規(guī)劃、施工許可等審批手續(xù)，屬于違法工程。

2、施工隊由董志君組織不具備相應(yīng)施工資質(zhì)的人員組成，無勘察、監(jiān)理單位，工地未設(shè)安全員，現(xiàn)場安全管理混亂。

3、2004年6月25日，西安市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站在汛期基坑安全專項大檢查中發(fā)現(xiàn)汽車展廳工程未辦理相關(guān)建審手續(xù)，發(fā)出了《工程質(zhì)量問題通知單》，要求暫停整改。

4、2004年8月11日，西安市規(guī)劃局蓮湖分局在檢查中發(fā)現(xiàn)該汽車展廳屬違法建設(shè)項目，下發(fā)了《關(guān)于停止違法建設(shè)的通知》。

5、2004年8月24日，西安市工程建設(shè)執(zhí)法監(jiān)察隊對汽車展廳建設(shè)工程檢查中發(fā)現(xiàn)無施工許可證。8月31日該隊發(fā)出《停工通知》。

6、西安秦泰機械有限公司成立于1996年1月23日，法人代表孫永杰，注冊住所為戶縣余下鎮(zhèn)白虎村，營業(yè)范圍為：包裝機械、木制品等。2002年8月，戶縣工商局為該公司核準(zhǔn)增加了“建筑工程機械及金屬結(jié)構(gòu)件制造、銷售”的經(jīng)營范圍。工商年檢手續(xù)齊全。2001年該公司喪失注冊住所后，便在三橋鎮(zhèn)武警路副10號的 “未央?yún)^(qū)方達(dá)機械加工廠”加工制造建筑起重機械。

二、事故經(jīng)過

2004年12月8日上午，美聯(lián)汽修市場汽車展廳項目的實際負(fù)責(zé)人董志君，召集有關(guān)展廳投資人和親朋好友，舉行汽車展廳工程主體封頂儀式。12時30分許，董志君與參加封頂儀式的來賓和現(xiàn)場施工人員共23人乘坐載貨升降機前往樓頂參觀。當(dāng)載貨升降機升至二層時，升降機頂部的卷筒軸突然發(fā)生斷裂，導(dǎo)致升降機平臺傾覆，乘坐人員全部跌入地下一層。隨后，升降機平臺砸向地下，致使6人死亡、17人負(fù)傷（其中5人重傷）。目前，傷者病情穩(wěn)定。

三、事故原因分析

1、經(jīng)調(diào)查，發(fā)生事故的載貨升降機由西安秦泰機械有限公司生產(chǎn)。該公司無《升降機制造許可證》和《安裝資格證》，系非法制造、安裝。在升降機未按規(guī)定設(shè)置限位保護(hù)、防墜落等安全裝置，存在重大隱患的情況下，便交付臨時使用。致使使用過程中，因卷筒軸強度不夠而斷裂，引起載貨平臺墜落，是造成此次事故發(fā)生的直接原因。

2、董志君作為汽車展廳項目的實際負(fù)責(zé)人，組織不具備相應(yīng)資質(zhì)的施工人員進(jìn)行施工，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和相應(yīng)的安全管理制度，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；對相關(guān)部門下發(fā)的停工指令置之不理；且購買、使用非法制造的載貨升降機，未安排專人操作；在明知該設(shè)備未完成安裝、調(diào)試的情況下，違反雙方交接單上“此設(shè)備嚴(yán)禁載人”的約定，讓23人同時乘升降機，是造成此次事故發(fā)生的主要原因。

3、民工任寶善未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，安全意識淡薄，無特種設(shè)備操作證操作升降機，是造成此次事故發(fā)生的重要原因。

4、西安美聯(lián)實業(yè)有限公司，在未取得規(guī)劃、土地、建設(shè)等相關(guān)手續(xù)的情況下，非法實施汽車銷售展廳項目，并將該項目交由不具備相應(yīng)資質(zhì)的董志君具體實施；作為汽車展廳項目實施單位，未認(rèn)真落實相關(guān)部門停工指令，疏于對汽車展廳工程項目的安全檢查管理，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場存在的重大隱患，也是造成此次事故發(fā)生的重要原因。

5、陜西西安白家口國家糧食儲備庫，未經(jīng)有關(guān)土地管理部門核準(zhǔn)登記，將44畝國有土地非法出租給西安美聯(lián)實業(yè)有限公司用于商業(yè)經(jīng)營；作為該展廳項目的立項單位，疏于對汽車展廳項目的安全檢查管理，也是造成此次事故發(fā)生的重要原因。

6、西安市工程建設(shè)執(zhí)法監(jiān)察隊、西安市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站、西安市規(guī)劃局蓮湖分局雖然對汽車展廳建設(shè)工程的違規(guī)違法行為分別發(fā)出了停工指令，但未能依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，采取有效措施制止其違法行為，也是此次事故發(fā)生的原因之一。

7、西安市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局未央分局未能及時發(fā)現(xiàn)非法制造載貨升降機的西安秦泰機械有限公司，也是此次事故發(fā)生的原因之一。

8、戶縣工商局在“西安秦泰機械有限公司”注冊住所喪失后，未能認(rèn)真審核或依法注銷該公司；工商未央分局未能及時發(fā)現(xiàn)并制止西安秦泰有限公司在“未央?yún)^(qū)方達(dá)機械加工廠”非法制造載貨升降機的行為，也是此次事故發(fā)生的原因之一。

9、蓮湖區(qū)紅廟坡街道辦事處對美聯(lián)汽車展廳項目未辦規(guī)劃、建審手續(xù)非法施工沒有認(rèn)真進(jìn)行督促檢查，也是此次事故發(fā)生的原因之一。

三、事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：這是一起由于非法制造、安裝、使用劣質(zhì)設(shè)備，非法施工，違章指揮、違章操作，相關(guān)部門監(jiān)管不到位而造成的重大責(zé)任事故。

四、責(zé)任認(rèn)定

1、董志君作為汽車展廳項目的實際負(fù)責(zé)人，組織不具備相應(yīng)資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件的施工人員進(jìn)行施工；未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)；對相關(guān)部門下發(fā)的停工指令置之不理；購買、使用非法制造的載貨升降機，在明知該設(shè)備未完成安裝、調(diào)試的情況下，違反雙方交接單上“此設(shè)備嚴(yán)禁載人”的約定，讓23人同時乘升降機，應(yīng)對此次事故負(fù)主要責(zé)任。

2、西安秦泰機械有限公司無《升降機制造許可證》和《安裝資格證》，非法制造、安裝載貨升降機。在未按規(guī)定設(shè)置限位保護(hù)、防墜落等安全裝置，存在重大隱患的情況下，便交付臨時使用。導(dǎo)致該設(shè)備在使用過程中，卷筒軸斷裂，引起載貨平臺墜落造成重大事故，且事故發(fā)生后公司法人代表孫永杰逃逸，應(yīng)對此次事故負(fù)主要責(zé)任。

3、民工任寶善未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，安全意識淡薄，無特種設(shè)備操作證，操作升降機，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。

4、西安美聯(lián)實業(yè)有限公司，在未取得規(guī)劃、土地、建設(shè)等相關(guān)手續(xù)的情況下，非法實施汽車銷售展廳項目，并將該項目交由不具備相應(yīng)資質(zhì)的董志君具體實施；作為汽車展廳項目實施單位，未落實相關(guān)部門下發(fā)的停工指令，未及時制止汽車展廳安裝、使用非法載貨升降機的行為，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。

5、陜西西安白家口國家糧食儲備庫，未報請有關(guān)土地管理部門辦理土地出讓手續(xù)，將44畝國有土地非法出租給西安美聯(lián)實業(yè)有限公司用于商業(yè)經(jīng)營；作為立項單位，疏于對汽車展廳項目的檢查管理，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。

6、西安市工程建設(shè)執(zhí)法監(jiān)察隊、西安市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站、西安市規(guī)劃局蓮湖分局雖然對汽車展廳建設(shè)工程的違規(guī)違法行為分別發(fā)出了停工指令，但未能依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，采取有效措施制止其違法行為，均應(yīng)對此事故負(fù)一定責(zé)任。

7、西安市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局未央分局未能及時發(fā)現(xiàn)非法制造載貨升降機的西安秦泰機械有限公司，應(yīng)對此事故負(fù)一定責(zé)任。

8、戶縣工商局在“西安秦泰機械有限公司”注冊住所喪失后，未能認(rèn)真審核或依法注銷該公司；工商未央分局未能及時發(fā)現(xiàn)并制止西安秦泰有限公司在“未央?yún)^(qū)方達(dá)機械加工廠”非法制造載貨升降機的違法行為，均應(yīng)對此事故負(fù)一定責(zé)任。

9、蓮湖區(qū)紅廟坡街道辦事處對美聯(lián)汽車展廳項目未辦規(guī)劃、建審手續(xù)進(jìn)行施工，沒有認(rèn)真進(jìn)行督促檢查，也應(yīng)對此事故負(fù)一定責(zé)任。

五、處理意見

1、董志君作為汽車展廳項目的實際負(fù)責(zé)人，組織不具備相應(yīng)資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件的施工人員進(jìn)行施工；未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)；對相關(guān)部門下發(fā)的停工指令置之不理；購買、使用非法制造的載貨升降機，在明知該設(shè)備未完成安裝、調(diào)試的情況下，違反雙方交接單上“此設(shè)備嚴(yán)禁載人”的約定，讓23人同時乘升降機，應(yīng)對此次事故負(fù)主要責(zé)任。

建議司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

2、西安秦泰機械有限公司非法制造、安裝載貨升降機，在未完成安裝、調(diào)試的情況下就交付臨時使用，應(yīng)對此次事故負(fù)主要責(zé)任。

建議司法機關(guān)依法追究該公司法人代表孫永杰刑事責(zé)任。

3、民工任寶善無證操作升降機，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。鑒于其已在此事故中死亡，故不再追究。

4、西安美聯(lián)實業(yè)有限公司，在未辦理規(guī)劃、土地、建設(shè)等相關(guān)手續(xù)的情況下，違規(guī)將汽車銷售展廳項目交由不具備相應(yīng)資質(zhì)的董志君個人實施；作為汽車展廳項目實施單位，未及時制止汽車展廳安裝、使用非法載貨升降機的行為；未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，及時消除事故隱患，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。

建議西安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照《安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，對西安美聯(lián)實業(yè)有限公司法人代表張建全處以10萬元罰款。

5、建議西安市糧食局對在此事故中負(fù)有重要責(zé)任的白家口糧庫的主要責(zé)任人副經(jīng)理吳長林給予行政記大過處分。

建議西安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照《安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，對白家口糧庫處以6萬元罰款。

6、建議西安市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會對該委所屬的西安市工程建設(shè)執(zhí)法監(jiān)察隊負(fù)責(zé)人王振江和西安市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站主持工作的副站長孟向一分別給予行政記大過處分。

7、建議西安市規(guī)劃局對規(guī)劃蓮湖分局副局長王成民給予行政記過處分。

8、建議蓮湖區(qū)政府對紅廟坡街道辦事處黨委書記（原街辦主任）劉一平給予行政警告處分。

9、建議西安市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局對質(zhì)監(jiān)未央分局給予通報批評。

10、建議西安市工商行政管理局對戶縣工商局、工商未央分局給予通報批評。

八、整改措施及建議

1、西安美聯(lián)實業(yè)有限公司應(yīng)認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，立即停止違法建設(shè)行為，健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實加強對在建項目的安全管理，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。

2、陜西西安白家口國家糧食儲備庫應(yīng)認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，立即完善有關(guān)手續(xù)，切實加強對承租方安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督檢查，明確安全責(zé)任，確保安全生產(chǎn)。

3、西安市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會，應(yīng)加大對全市建筑工程安全監(jiān)督管理，采取有效措施，堅決制止非法施工和非法使用建筑起重機械的行為。

4、西安市規(guī)劃局應(yīng)強化工作人員責(zé)任意識，采取有效措施，切實加強對建設(shè)項目的監(jiān)管力度，杜絕違法建設(shè)行為。

5、西安市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局應(yīng)加強對特種設(shè)備制造企業(yè)的監(jiān)督檢查，加大對非法制造特種設(shè)備的查處力度。

6、相關(guān)職能部門應(yīng)按照各自的法律、法規(guī)規(guī)定，對此事故的有關(guān)責(zé)任單位的違法行為作出相應(yīng)處理。

7、蓮湖區(qū)政府有關(guān)部門和街道辦應(yīng)進(jìn)一步加大安全監(jiān)管力度，確保轄區(qū)安全。
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