上海金鑫安裝工程有限公司“10·21”高處墜落重傷事故調(diào)查組：

??? 《關(guān)于上海金鑫安裝工程有限公司“10·21”高處墜落重傷事故調(diào)查報告的請示》（滬安事故調(diào)〔2018〕1號）收悉。經(jīng)研究，同意該事故調(diào)查報告。

??? 請事故調(diào)查組依照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，認(rèn)真落實(shí)對事故責(zé)任人員的處理意見，并督促有關(guān)單位認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，對負(fù)有事故責(zé)任的人員進(jìn)行處理，落實(shí)防范和整改措施，防止類似事故再次發(fā)生。

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???????? ???????????????????上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局

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上海金鑫安裝工程有限公司“10·21”高處墜落重傷事故調(diào)查報告

2017年10月21日8時10分左右，在中國石化上海高橋石油化工有限公司動力中心燃煤鍋爐煙氣超低排放改造項(xiàng)目2#脫硫塔處，上海金鑫安裝工程有限公司在作業(yè)過程中，發(fā)生1起高處墜落事故，造成1人重傷。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律法規(guī)，市安全監(jiān)管局會同相關(guān)部門組成事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開展調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人的處理建議，對事故暴露出的突出問題，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

調(diào)查認(rèn)定，上海金鑫建筑安裝工程有限公司“10·21”高處墜落重傷事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.上海金鑫建筑安裝工程有限公司

上海金鑫建筑安裝工程有限公司（以下簡稱“上海金鑫公司”）法定代表人：王爾翔；住所：上海市金山區(qū)石化衛(wèi)清路111號47幢101室；經(jīng)營范圍：土木工程，建筑工程，水電安裝工程等。

2.中石化第十建設(shè)有限公司

中石化第十建設(shè)有限公司（以下簡稱“中石化十建公司”）法定代表人：王存庭；住所：青島市黃島區(qū)漓江西路677號；經(jīng)營范圍：化工石油工程、房屋建筑工程等。

3.洛陽石化工程建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司

洛陽石化建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司（以下簡稱“洛陽石化公司”）法定代表人：楊廣舉；住所：洛陽市吉利區(qū)中原路13號；經(jīng)營范圍：承包大中小型石油化工基建項(xiàng)目及民用建筑工程；測繪；化工、石油工程監(jiān)理等。

4.中國石化上海高橋石油化工有限公司

中國石化上海高橋石油化工有限公司（以下簡稱“高橋石化公司”）法定代表人：侯勇；住所：中國（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)新金橋路27號13號樓2層。經(jīng)營范圍：原油加工等。

（二）合同簽訂情況

1.高橋石化公司（甲方）與中石化十建公司（乙方）簽訂《工程建設(shè)施工承包合同》。工程名稱為“燃煤鍋爐超低排放改造項(xiàng)目”。雙方同時簽訂《HSE協(xié)議》。

2.高橋石化公司（甲方）與洛陽石化公司（乙方）簽訂《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》，委托洛陽石化公司對“燃煤鍋爐超低排放改造”工程實(shí)施監(jiān)理。雙方同時簽訂《HSE協(xié)議》。

3.中石化十建公司（甲方）與上海金鑫公司（乙方）簽訂《上海高橋石化工程項(xiàng)目部中國石化上海高橋石油化工有限公司燃煤鍋爐超低排放改造項(xiàng)目腳手架工程建設(shè)工程分包合同》，雙方約定，由上海金鑫公司作為分包人，分包項(xiàng)目工程范圍內(nèi)的施工腳手架搭拆、安全維護(hù)等工作。雙方同時簽訂《建設(shè)工程分包安全協(xié)議》。

（三）其他情況

2017年10月19日下午，項(xiàng)目部召開碰頭會議。會上，項(xiàng)目部施工經(jīng)理張金強(qiáng)安排負(fù)責(zé)防腐作業(yè)的施工隊(duì)拆除2#脫硫塔內(nèi)部除霧器支撐梁的襯膠。由于該項(xiàng)工作需要腳手架搭設(shè)單位對現(xiàn)有的腳手架進(jìn)行改動，故防腐作業(yè)隊(duì)施工隊(duì)長趙書建向上海金鑫公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王建提出修改需求。因當(dāng)日工作已安排，王建要求趙書建于10月21日早上再聯(lián)系。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年10月21日早7時許，上海金鑫公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王建在項(xiàng)目工地召開當(dāng)天班前會。趙書建等王建開完班前會后，向王建提出修改2#脫硫塔內(nèi)部腳手架的要求。王建在未開具高空作業(yè)票的情況下，口頭安排羅孝強(qiáng)等5人跟隨趙書建到作業(yè)點(diǎn)配合修改腳手架。

大約7時30分左右，趙書建、羅孝強(qiáng)等6人先后到達(dá)2#脫硫塔位置，從外部到達(dá)離地高度約20多米位置，并通過脫硫塔的人孔進(jìn)入到塔內(nèi)作業(yè)點(diǎn)。趙書建在作業(yè)點(diǎn)現(xiàn)場將具體改動要求告知上海金鑫公司羅孝強(qiáng)等人后，離開現(xiàn)場。羅孝強(qiáng)等人開始作業(yè)。作業(yè)至8時左右，當(dāng)羅孝強(qiáng)在腳手架上作業(yè)過程中，不慎從腳手架上滑落，墜落至2#脫硫塔底部地面。

事故發(fā)生后，同在現(xiàn)場其他作業(yè)人員立即通過電話通知王建，并撥打120急救電話。王建接到電話后也立即趕到事故現(xiàn)場查看，并通過電話將發(fā)生事故的情況向上海金鑫公司現(xiàn)場代表劉新代報告。約4～5分鐘后，120到達(dá)現(xiàn)場，現(xiàn)場作業(yè)人員隨即將羅孝強(qiáng)送往上海市第七人民醫(yī)院進(jìn)行救治。

（二）傷者救治情況

羅孝強(qiáng)在上海市第七人民醫(yī)院搶救過程中，其家屬提出要求出院，外院處理。在被告知“如有后續(xù)其它后果（死亡證不能開等）后果自負(fù)”后，家屬簽字同意。

2017年10月23日上午，傷者家屬自行聯(lián)系車輛將羅孝強(qiáng)送回貴州老家繼續(xù)治療。

2017年11月22日，羅孝強(qiáng)在其老家務(wù)川縣黃都鎮(zhèn)向新軍診所進(jìn)行復(fù)診治療。就診記錄顯示傷者目前仍處于昏迷狀態(tài)。診所處理意見為：患者病情危重，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

傷者：羅孝強(qiáng)，男，24歲，苗族人，與上海金鑫公司簽訂《用工合同書》。持有特種作業(yè)操作證，作業(yè)類別：登高架設(shè)作業(yè)；準(zhǔn)操項(xiàng)目：架子工。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

截止到2017年11月27日，事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約8.69萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

（一）發(fā)生事故的2#脫硫塔位于高橋石化公司動力中心2#煙囪北側(cè)，煤場南側(cè)。

（二）脫硫塔分上下兩段。下段直徑為13米，高度為6.7米；上端直徑為10米，高度約22米；變徑段為1.5米。

（三）事故發(fā)生時，塔內(nèi)部的鋼制腳手架已搭建至約20米，

（四）塔內(nèi)腳手架靠近塔內(nèi)壁邊緣鋪設(shè)有鋼制跳板，可供作業(yè)人員行走。

（五）塔內(nèi)底部中間位置，散落有扳手、鐵絲等物件。

（六）根據(jù)對現(xiàn)場人員調(diào)查，羅孝強(qiáng)墜落至地面時，其所佩戴的安全帶的安全繩沒有打開使用。

五、事故發(fā)生的原因

（一）直接原因

作業(yè)人員在腳手架上作業(yè)過程中未采用有效的安全防護(hù)措施，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.上海金鑫公司管理人員對當(dāng)日作業(yè)未按規(guī)定申請辦理高空作業(yè)票。

2. 上海金鑫公司管理人員未督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守公司規(guī)定，落實(shí)高空作業(yè)安全措施，在作業(yè)過程中正確使用（系掛）安全帶。

3.項(xiàng)目部管理人員對施工現(xiàn)場疏于管理，未及時督促施工作業(yè)人員落實(shí)高空作業(yè)安全措施；未落實(shí)主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)，督促、檢查施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；督促項(xiàng)目部管理人員認(rèn)真履行管理職責(zé)，及時協(xié)調(diào)涉及不同施工隊(duì)伍的作業(yè)內(nèi)容。

（三）其他原因

該項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理經(jīng)常不到項(xiàng)目部履職，項(xiàng)目部項(xiàng)目總監(jiān)對此現(xiàn)象未予及時處置。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）羅孝強(qiáng)，上海金鑫公司現(xiàn)場作業(yè)人員。安全意識淡薄，在腳手架上作業(yè)過程中沒有采用有效的安全防護(hù)措施，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其尚處于昏迷狀態(tài)，建議待其恢復(fù)后，由上海金鑫公司按照企業(yè)相關(guān)規(guī)定給予處理。

（二）王建，上海金鑫公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。對當(dāng)日作業(yè)未按規(guī)定申請辦理高空作業(yè)票，未督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守公司相關(guān)規(guī)定，落實(shí)高空作業(yè)安全措施。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（三）劉新代，受上海金鑫公司聘用，擔(dān)任上海高橋石化工程燃煤鍋爐超低排放改造項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)人。作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理工作履職不力，對公司作業(yè)人員未嚴(yán)格遵守公司相關(guān)規(guī)定，落實(shí)高空作業(yè)安全措施；管理人員未按規(guī)定申請辦理高空作業(yè)票的情況失察，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（四）張金強(qiáng)，中石化十建派駐上海高橋石化燃煤鍋爐超低排放改造項(xiàng)目部施工經(jīng)理。對于涉及不同施工隊(duì)伍的作業(yè)內(nèi)容協(xié)調(diào)不力，未及時督促施工作業(yè)人員落實(shí)高空作業(yè)安全措施。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（五）王玉成，洛陽石化公司派駐上海高橋石化燃煤鍋爐超低排放改造項(xiàng)目部項(xiàng)目總監(jiān)。對施工作業(yè)人員未遵守安全操作規(guī)程情況失察，對項(xiàng)目經(jīng)理經(jīng)常不到項(xiàng)目部履職的情況失察，對項(xiàng)目部管理人員未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)情況失察，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（六）沈景鋒，中石化十建公司派駐上海高橋石化燃煤鍋爐超低排放改造項(xiàng)目部現(xiàn)場經(jīng)理，該項(xiàng)目部日常實(shí)際負(fù)責(zé)人。在對項(xiàng)目部的安全管理工作中，未落實(shí)主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)，督促、檢查施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；督促項(xiàng)目部管理人員認(rèn)真履行管理職責(zé)，及時協(xié)調(diào)涉及不同施工隊(duì)伍的作業(yè)內(nèi)容。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（七）公維建，中石化十建公司派駐上海高橋石化燃煤鍋爐超低排放改造項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理。作為項(xiàng)目部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，經(jīng)常不到項(xiàng)目部履職，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

建議市安全監(jiān)管部門對沈景鋒給予行政處罰。

建議建設(shè)行業(yè)管理部門對公維建按相關(guān)規(guī)定給予處理。

建議上海金鑫公司、中石化十建公司、洛陽石化公司依照企業(yè)有關(guān)規(guī)定對上述人員及其他有關(guān)人員予以處理。處理結(jié)果報上海市安全監(jiān)管部門。

七、事故防范和整改措施

（一）強(qiáng)化對各類人員的安全教育工作

相關(guān)企業(yè)要深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，充分認(rèn)識事故暴露出來的問題，清醒認(rèn)識到當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢的嚴(yán)峻性、復(fù)雜性、艱巨性。各級現(xiàn)場管理人員要按照職責(zé)規(guī)定，認(rèn)真開展對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，努力提高作業(yè)人員的自我保護(hù)意識。

（二）強(qiáng)化施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理職責(zé)的落實(shí)

企業(yè)各級負(fù)責(zé)人要增強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責(zé)任感，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。上海金鑫公司、中石化十建公司作為生產(chǎn)單位在布置、協(xié)調(diào)生產(chǎn)任務(wù)的過程中要同時落實(shí)安全生產(chǎn)管理工作，加大對生產(chǎn)現(xiàn)場的監(jiān)管力度，督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。高橋石化公司、洛陽石化公司作為業(yè)主單位以及監(jiān)理單位要加強(qiáng)對作業(yè)現(xiàn)場的綜合協(xié)調(diào)，檢查、督促作業(yè)單位落實(shí)安全生產(chǎn)安全管理措施。各級管理人員對作業(yè)現(xiàn)場的各類違章違規(guī)行為要采取“零容忍”的態(tài)度，加大安全管理的執(zhí)行力度，確保安全生產(chǎn)的各項(xiàng)工作落到實(shí)處。

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上海金鑫安裝工程有限公司“10·21”

高處墜落重傷事故調(diào)查組

2018年3月8日 ?? ?