2018年6月9日下午14時10分許，位于東莞市橋頭鎮(zhèn)橋東路南七街（崗頭段）3號的東莞市至美環(huán)保包裝科技有限公司印刷車間發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

接報后，鎮(zhèn)政府領(lǐng)導高度重視，鎮(zhèn)有關(guān)部門立即組織開展事故救援和善后工作。2018年6月13日，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令493號）規(guī)定，經(jīng)東莞市人民政府批準，成立由橋頭鎮(zhèn)人民政府、橋頭鎮(zhèn)監(jiān)察室、橋頭鎮(zhèn)總工會、橋頭鎮(zhèn)公安分局、橋頭鎮(zhèn)綜治辦、橋頭鎮(zhèn)社保分局、橋頭鎮(zhèn)住建局、橋頭鎮(zhèn)安監(jiān)分局組成的事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位、人員基本情況

1、維修補漏工程的業(yè)主單位：東莞市至美環(huán)保包裝科技有限公司，住所：東莞市橋頭鎮(zhèn)橋東路南七街（崗頭段）3號，法定代表人：李小平，注冊資本：人民幣叁佰萬元，營業(yè)期限：長期，統(tǒng)一社會信用代碼：91441900MA4UMGKX2H,經(jīng)營范圍：包裝裝潢印刷品、其他印刷品印刷；道路普通貨運；研發(fā)、產(chǎn)銷：環(huán)保包裝材料、包裝產(chǎn)品；包裝一體化方案的設計與研發(fā)；貨物及技術(shù)進出口。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開

?

展經(jīng)營活動）。

2、張子仰，男，漢族，1974年3月13日出生，戶籍地址：廣東省揭西縣河婆鎮(zhèn)大同居委居民組XX號。張子仰擔任深圳市佳順業(yè)金屬制品材料有限公司的監(jiān)事，是深圳市佳順業(yè)金屬制品材料有限公司的實際負責人。

3、韓永興，男，漢族，1969年9月12日出生，戶籍地址：廣東省深圳市寶安區(qū)松崗居樂路居樂苑XX。韓永興是深圳市佳順業(yè)金屬制品材料有限公司的經(jīng)理，是深圳市佳順業(yè)金屬制品材料有限公司派往本起事故所涉及到的維修補漏工程的施工現(xiàn)場管理人員。

4、維修補漏工程的一手承接方：深圳市佳順業(yè)金屬制品材料有限公司，法定代表人：莊曉敏，類型：有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：914403003426034506，地址：深圳市坪山區(qū)坪山街道和平路47號6B，成立日期：2015年5月25日，經(jīng)營范圍：國內(nèi)貿(mào)易、貨物及技術(shù)進出口。不銹鋼、鋼鐵以及金屬制品的生產(chǎn)加工銷售，五金建材，機械設備以及五金配件的生產(chǎn)加工，承接鋼結(jié)構(gòu)工程。

5、維修補漏工程的二手承接方：陳易新，男，漢族，1982年4月6日出生，戶籍地址：福建省漳浦縣赤湖鎮(zhèn)南峰村西庵XX號。

6、陳易連，男，漢族，1985年1月5日出生，戶籍地址：福建省漳浦縣赤湖鎮(zhèn)南峰村西庵XX號。陳易連是陳易新的弟弟，陳易連是本起事故所涉及到的維修補漏工程的現(xiàn)場帶班人員。

7、羅友福（死者），男，布依族，1994年5月22日出生，

戶籍地址：貴州省晴隆縣雞場鎮(zhèn)廠黨村小紫塘組，羅友福是本起事故所涉及到的維修補漏工程的施工人員。

（二）案涉工程的基本情況

本起事故所涉及到的維修補漏工程最初由韓永興代表深圳市佳順業(yè)金屬制品材料有限公司和張騫代表東莞市至美環(huán)保包裝科技有限公司于2018年5月20日簽訂合同，書面合同顯示：工程名稱：東莞市至美環(huán)保包裝科技有限公司印刷車間屋面漏水屋面檢修，工程面積：約220平方米，單價：人民幣21元/平方米，工程合同價（稅前）：人民幣肆仟陸佰貳拾元整（小寫：￥4，620.00），施工期限：2018年5月21日至2018年6月15日。

2018年5月22日，由韓永興代表深圳市佳順業(yè)金屬制品材料有限公司將上述工程整體打包交給陳易新來做，書面合同顯示：工程名稱：東莞市至美環(huán)保包裝科技有限公司印刷車間屋面漏水屋面檢修，工程面積：約220平方米，單價：人民幣18元/平方米，工程合同價（稅前）：人民幣叁仟玖佰陸拾元整（小寫：￥3，960.00），施工期限：2018年5月23日至2018年6月13日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年6月9日下午14時開始上班，現(xiàn)場管理人員陳易連安排羅友福上到東莞市至美環(huán)保包裝科技有限公司印刷車間屋頂

檢查漏水的區(qū)域，羅友福和另一名施工人員羅家進相繼上到東莞市至美環(huán)保包裝科技有限公司印刷車間屋頂。羅家進在屋頂把電鉆的電纜線放下來，羅友福在屋頂繼續(xù)向前走去拿工具（工具是

當天上午就放在屋頂?shù)模?，當時二人相距約6米。幾分鐘后，羅家進突然聽到透明瓦破碎的聲音，發(fā)現(xiàn)羅友福不見了，羅家進就

知道羅友福掉了下去。在下面的陳易連聽到響聲后就趕了過去，羅家進也從屋頂下來了，另一名施工人員藍順生在庫房外抽完煙后進來了，隨后東莞市至美環(huán)保包裝科技有限公司經(jīng)理張騫也趕到了現(xiàn)場。他們發(fā)現(xiàn)羅友福跌落在印刷車間內(nèi)一疊約1米高的紙板上，羅友福面露非常痛苦的表情，嘴角有一點血跡，有呼吸，有意識，能發(fā)出聲響，左手背在后面成側(cè)臥狀，身體翻滾、抽動，羅友福的安全帽掉在地上。為避免造成二次傷害，現(xiàn)場人員沒有去碰觸羅友福，陳易連安撫羅友福并立即撥打了120急救電話。14時26分橋頭醫(yī)院救護車趕到了現(xiàn)場，橋頭醫(yī)院醫(yī)護人員在現(xiàn)場搶救了約2分鐘后將羅友福送回橋頭醫(yī)院繼續(xù)搶救，2018年6月10日上午10時40分許羅友福經(jīng)橋頭醫(yī)院搶救無效被宣告死亡。

（二）應急救援情況

經(jīng)事故調(diào)查組詢問相關(guān)人員證實，羅友福于2018年6月9日下午14時10分許發(fā)生墜落后，在屋頂下方印刷車間內(nèi)的陳易連馬上趕到了羅友福墜落著地點，東莞市至美環(huán)保包裝科技有限公司經(jīng)理張騫于羅友福墜落后5至10分鐘之內(nèi)也趕到了現(xiàn)場，陳易連及時撥打了120急救電話，為避免造成二次傷害，現(xiàn)場人員沒有去碰觸羅友福，接到陳易連的電話約15分鐘后橋頭醫(yī)院

醫(yī)護人員到達現(xiàn)場并在現(xiàn)場搶救了約2分鐘，接著將羅友福送回橋頭醫(yī)院繼續(xù)搶救，2018年6月10日上午10時40分許羅友福經(jīng)橋頭醫(yī)院醫(yī)護人員搶救無效被宣告死亡。

2018年6月10日下午19時30分許，橋頭安監(jiān)分局接到事

故報告后，立即組織執(zhí)法人員前往事故現(xiàn)場調(diào)查處理，并及時對東莞市至美環(huán)保包裝科技有限公司印刷車間維修補漏工程作出責

令暫時停產(chǎn)停業(yè)整頓、從現(xiàn)場撤出從業(yè)人員的現(xiàn)場處理措施，防止次生事故的發(fā)生。?

經(jīng)綜合評估，在本次事故中，東莞市至美環(huán)保包裝科技有限公司應急救援及時，相關(guān)職能部門的應急處置及時有效。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，橋頭鎮(zhèn)政府高度重視事故善后處理工作，多次組織本起事故所涉及到的單位深圳市佳順業(yè)金屬制品材料有限公司、東莞市至美環(huán)保包裝科技有限公司和羅友福的家屬進行協(xié)商，做好相關(guān)善后處理工作。2018年6月25日，深圳市佳順業(yè)金屬制品材料有限公司（甲方）、東莞市至美環(huán)保包裝科技有限公司（乙方）和羅友福的家屬（丙方）簽訂協(xié)議書，羅友福的家屬（丙方）同意深圳市佳順業(yè)金屬制品材料有限公司（甲方）賠償人民幣玖拾萬元整（小寫：￥900000.00）作為羅友福因工死亡的賠償款。丙方同意上述賠償款由甲方匯至以下銀行賬戶：開戶行：中國建設銀行，戶名：羅國勝，賬號：6217007160003602694。

三、事故造成的人員傷亡情況

（一）人員傷亡情況

事故共造成1人死亡。死者為羅友福，男，布依族，1994年5月22日出生，住址：貴州省晴隆縣雞場鎮(zhèn)廠黨村小紫塘組。羅友福在未取得高處作業(yè)類《特種作業(yè)操作證》、未對安全帶進行有效懸掛且工作面下無安全平網(wǎng)等保護措施的條件下，冒險上到距離地面8.98米的高處進行維修補漏作業(yè)，不慎踩破透明瓦，2018年6月9日下午14時10分許發(fā)生墜落，后經(jīng)橋頭醫(yī)院醫(yī)護人員搶救無效于2018年6月10日上午10時40分許被宣告死亡。（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣90萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

國家標準GB/T3608-2008《高處作業(yè)分級》規(guī)定：“凡在墜落高度基準面2m以上（含2m）有可能墜落的高處進行的作業(yè)，都稱為高處作業(yè)。”此次在距離地面8.98米的高處進行檢修工作，屬高處作業(yè)。羅友福無證上崗，未對安全帶進行有效懸掛，且工作面下無安全平網(wǎng)等保護措施，因不慎踩破透明瓦，引發(fā)事故。

?

? （二）間接原因

1、深圳市佳順業(yè)金屬制品材料有限公司把承接的維修工程交由不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的施工人實際施工。

2、根據(jù)工程合同等資料及對相關(guān)人員的詢問筆錄，深圳市佳順業(yè)金屬制品材料有限公司實際負責人為張子仰。經(jīng)調(diào)查了解，張子仰未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案。

3、陳易新的安全生產(chǎn)管理工作不到位：陳易新未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識、熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、掌握本崗位的安全操作技能；陳易新對高處作業(yè)危險作業(yè)管理缺失，安排未取得高處作業(yè)資格的人員進行高處作業(yè)，未做好安全防護措施，未監(jiān)督督促從業(yè)人員做好安全防護，對此管理缺陷；陳易新

未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，該事故是從業(yè)人員正在從事生產(chǎn)經(jīng)營活動中發(fā)生的一起高處墜落事故，屬一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、相關(guān)單位及人員履職情況

（一）《中華人民共和國建筑法》（主席令第91號）第二條第二款規(guī)定：“本法所稱建筑活動，是指各類房屋建筑及其附屬設施的建造和與其配套的線路、管道、設備的安裝活動。”全國人大常委會官方網(wǎng)站“中國人大網(wǎng)”法律釋義與問答專欄發(fā)布的關(guān)于上述條款的釋義明確：“對已建成的建筑進行裝修，如果涉及建筑物的主體或承重結(jié)構(gòu)變動的，則應按照本法第四十九條的規(guī)定執(zhí)行；不涉及主體或承重結(jié)構(gòu)變動的裝修，不屬于本法調(diào)整范圍。” 經(jīng)咨詢市住建部門“屋面漏水屋面檢修”屬于對已建成的建筑進行裝修，且不涉及主體或承重結(jié)構(gòu)變動，不屬于《中華人民共和國建筑法》中的“建筑活動”范圍；而工程投資額為4620元人民幣（未達30萬元人民幣），工程面積220平方米（未達300平方米），無須辦理施工許可。

對于在建工程安全生產(chǎn)監(jiān)督工作，橋頭鎮(zhèn)住建局多措并舉加強檢查工作，截至6月20日，2018年共派出檢查組檢查工地共計93次，發(fā)出施工單位限期整改通知書26份，局部停工通知書7份，全面停工通知書2份，監(jiān)理單位整改通知書18份；發(fā)出扣分通知書43份，其中在省動態(tài)平臺，對總監(jiān)、項目經(jīng)理、安全員合共扣58分；在市信用平臺對施工單位和監(jiān)理單位的不良行

為分別扣65分和31分。

綜上，橋頭鎮(zhèn)住建局履行了相應的安全生產(chǎn)職責。

（二）2013年至今，崗頭村委委員劉志強擔任崗頭村安全辦主任，負責崗頭村安全生產(chǎn)管理工作。2018年，崗頭村每個季度組織人員對轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)進行安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患后及時對企業(yè)負責人進行批評教育并提出整改措施，并大力宣傳安全生產(chǎn)的重要性。檢查完畢后，由崗頭村安全生產(chǎn)檢查員和企業(yè)負責人簽名確認，切實把安全生產(chǎn)工作放在首位。

2018年以來，崗頭村與轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)簽訂安全生產(chǎn)責任書15份，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，將安全生產(chǎn)工作作為重點來抓，貫徹誰主管、誰負責的方針，做到職責明確、責任到人。

崗頭村建立健全定期檢查和日常防范相結(jié)合的安全管理制度。2018年以來崗頭村已組織檢查2次。2018年3月中旬對企業(yè)進行了季度檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)智發(fā)廠消防通道堆放貨物，要求立即整改，該廠高度配合并及時整改完畢。2018年5月中旬，崗頭村對東莞市至美環(huán)保包裝科技有限公司檢查過程中發(fā)現(xiàn)該公司存在消防通道堆放有貨物的安全隱患，當場發(fā)出整改書要求一個星期內(nèi)整改完畢，2018年5月26日復查時該公司已整改完畢。在此過程中崗頭村沒有發(fā)現(xiàn)該公司進行廠房維修工程的作業(yè)。

（三）深圳市佳順業(yè)金屬制品材料有限公司把承接的維修工程交由不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的施工人實際施工。

（四）根據(jù)工程合同等資料及對相關(guān)人員的詢問筆錄，深圳市佳順業(yè)金屬制品材料有限公司實際負責人為張子仰。經(jīng)調(diào)查了解，張子仰未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未組織制定本

單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案。

（五）陳易新的安全生產(chǎn)管理工作不到位：陳易新未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識、熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、掌握本崗位的安全操作技能；陳易新對高處作業(yè)危險作業(yè)管理缺失，安排未取得高處作業(yè)資格的人員進行高處作業(yè)，未做好安全防護措施，未監(jiān)督督促從業(yè)人員做好安全防護，對此管理缺陷；陳易新未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

六、事故責任的認定和對事故責任者處理建議

（一）事故責任認定

1、深圳市佳順業(yè)金屬制品材料有限公司安全生產(chǎn)管理工作不到位。作為本起事故所涉及到的維修補漏工程的承接單位，應對維修施工行為負安全生產(chǎn)的主體責任：深圳市佳順業(yè)金屬制品材料有限公司將自己承接的維修施工行為，又交由不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的施工人實際施工，不能轉(zhuǎn)移其安全生產(chǎn)主體責任。深圳市佳順業(yè)金屬制品材料有限公司對事故的發(fā)生負有責任。

2、深圳市佳順業(yè)金屬制品材料有限公司實際負責人張子仰未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除

生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案。張子仰對事故的發(fā)生負有責任。

3、陳易新的安全生產(chǎn)管理工作不到位：陳易新未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識、熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、掌握本崗位的安全操作技能；陳易新對高處作業(yè)危險作業(yè)管理缺失，安排未取得高處作業(yè)資格的人員進行高處作業(yè)，未做好安全防護措施，未監(jiān)督督促從業(yè)人員做好安全防護，對此管理缺陷；陳易新未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。陳易新對事故的發(fā)生負有責任。

證據(jù)有《現(xiàn)場處理措施決定書》、《詢問筆錄》、現(xiàn)場照片等。

（二）事故責任單位和責任人、其他有關(guān)單位及人員的處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關(guān)責任人員，根據(jù)事故調(diào)查情況，建議對這起事故的責任人作如下處理：

1、深圳市佳順業(yè)金屬制品材料有限公司安全生產(chǎn)管理工作不到位。作為本起事故所涉及到的維修補漏工程的承接單位，應對維修施工行為負安全生產(chǎn)的主體責任：深圳市佳順業(yè)金屬制品材料有限公司將自己承接的維修施工行為，又交由不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的施工人實際施工，不能轉(zhuǎn)移其安全生產(chǎn)主體責任。深圳市佳順業(yè)金屬制品材料有限公司對事故的發(fā)生負有責任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其實施行政處罰。

2、深圳市佳順業(yè)金屬制品材料有限公司實際負責人張子仰未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未組織制定本單位安全生

產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案。張子仰對事故的發(fā)生負有責任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其實施行政處罰。

3、陳易新的安全生產(chǎn)管理工作不到位：陳易新未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識、熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、掌握本崗位的安全操作技能；陳易新對高處作業(yè)危險作業(yè)管理缺失，安排未取得高處作業(yè)資格的人員進行高處作業(yè)，未做好安全防護措施，未監(jiān)督督促從業(yè)人員做好安全防護，對此管理缺陷；陳易新未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。陳易新對事故的發(fā)生負有責任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其實施行政處罰。

4、事故涉及其他法律責任，如其他當事方是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責任，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

此次事故反映出部分施工單位履行安全生產(chǎn)管理主體責任不到位，從業(yè)人員安全意識薄弱，施工現(xiàn)場安全管理不到位，安全職責不明確，出現(xiàn)違規(guī)違章作業(yè)等問題。為防范類似事故再次發(fā)生，建議落實如下整改措施：

（一）深刻吸取事故教訓。各單位要牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念，切實加強安全生產(chǎn)管理，落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責任任，建立完善的安全生產(chǎn)保障體系。

（二）履行安全生產(chǎn)主體責任。從業(yè)單位要加強安全生產(chǎn)管理，包括監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品；對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓；建立健全生產(chǎn)安全

事故隱患排查治理制度；確保人員遵守操作規(guī)程和落實安全措施等，強化現(xiàn)場和高危險性作業(yè)的動態(tài)管理，嚴防安全生產(chǎn)事故再次發(fā)生。

（三）提高從業(yè)人員安全意識。安全教育制度是安全管理的一項重要內(nèi)容，是提高作業(yè)人員安全素質(zhì)、保證安全的重要手段。從業(yè)單位要制定并嚴格落實安全生產(chǎn)教育和培訓制度，加強人員進行國家勞動安全法律、法規(guī)和規(guī)章等方面知識的教育，增強從員的安全生產(chǎn)法規(guī)法制意識，確保其具備崗位必須的安全意識，熟悉并落實崗位安全操作技術(shù)規(guī)程，杜絕違章指揮和違章作業(yè)的發(fā)生。

（四）加強宣傳教育工作。屬地村（居）委會要切實履行屬

地管理職責，落實安全生產(chǎn)責任制，要注重加強安全生產(chǎn)宣傳教

育，督促轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位落實安全生產(chǎn)主體責任，健全安全

生產(chǎn)巡查隊伍，發(fā)現(xiàn)不安全行為應當及時糾正并上報相關(guān)職能部

門。各負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門也應進一步加大安全生產(chǎn)宣傳力度，對轄區(qū)企業(yè)，要及時督促、指導其開展安全生產(chǎn)隱患排查治理，遏制事故發(fā)生。

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