2013年12月28日7時28分，澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村境內尹開釗等非法組織生產“笛音”（用笛音劑制成的帶有哨音效果的效果件）時發(fā)生爆炸事故，造成6人死亡，直接經(jīng)濟損失210萬余元。
??????? 事故發(fā)生后，市委市政府領導高度重視，市委書記王群和市長周德睿立即就做好事故救援、善后處理和調查處理工作作出了重要批示；副市長、市公安局長胡丘陵帶領相關人員迅速趕赴現(xiàn)場，指導事故搶險救援及善后處理工作。
??????? 依據(jù)《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務令第493號）等有關法律法規(guī)，12月28日，經(jīng)市政府批準并成立了由市安監(jiān)局牽頭，市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會和澧縣政府等單位組成的澧縣楊家坊鄉(xiāng)“12·28”非法生產煙花爆竹較大爆炸事故調查組，由市安監(jiān)局副局長陳宏元擔任事故調查組組長，市監(jiān)察局副局長袁萬明、澧縣人民政府副縣長劉輝為副組長，同時，邀請市檢察院派員參與事故調查。
??????? 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、綜合分析和反復論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故的原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：
??????? 一、基本情況
??????? （一）事故發(fā)生地情況
??????? 1.非法生產情況：2013年12月24日，尹開釗受尹華廷之邀，決定從事“笛音”非法生產。尹開釗要高守文聯(lián)系一個房屋想用于生產“笛音”。12月25日，高守文與溫超玉、冉成林向高永枝、黃作玉夫婦提出租用其位于燕涔村7組的閑置的老屋，兩人均表示同意。溫超玉、冉成林、尹開釗、尹華廷查看現(xiàn)場后要求更換電線。26日上午，高永枝請電工將電線重新安裝，尹開釗與尹華廷用一輛白色面包車分別將電動機、液壓機以及原材料（約125公斤高氯酸鉀和約62公斤對苯二甲酸氫鉀）運入現(xiàn)場，隨即溫超玉、冉成林二人負責連接好線路，開始調試機器。12月27日，尹華廷、溫超玉、冉成林邀集黃學淑和庹先迪在現(xiàn)場開始生產“笛音”，由尹華廷、黃學淑、庹先迪負責拌藥，冉成林、溫超玉負責壓餅。
??????? 2.作業(yè)場所情況：作業(yè)場所位于常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村7組，是高永枝、黃作玉夫妻閑置老屋，墻體為土磚結構，坐南朝北一共三間，總面積約90平方米。西邊為偏屋，中間為正屋，東邊為堂屋，每間屋面積大小相等約為30平方米。偏屋被分隔成三間，為臥室和雜物間，正屋分隔成兩間，其中后半間用于安裝液機、前半間用于堆放半成品，堂房堆放原材料。
??????? （二）有關人員基本情況
??????? 1、尹開釗，男，44歲，湖南省常德市臨澧縣九里鄉(xiāng)泉水村2組人，無業(yè)。先后4次因盜竊罪被判刑合計14年，因2次銷贓被勞教合計4年，系此次非法生產“笛音”組織者。
??????? 2、黃作玉，女，57歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村7組人，系此次非法生產“笛音”房屋屋主。（已刑拘）
??????? 3、高永枝，男，60歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村7組人，系此次非法生產“笛音”房屋屋主。（已刑拘）
??????? 4、溫超玉，女，49歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村3組人，與冉成林系夫妻關系，系此次非法生產“笛音”工人。（事故中死亡）
??????? 5、冉成林，男，52歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村3組人，系此次非法生產“笛音”工人。（事故中死亡）
??????? 6、黃學淑，女，73歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村7組人，系此次非法生產“笛音”工人。（事故中死亡）
??????? 7、尹華廷，男，29歲，湖南省常德市臨澧縣九里鄉(xiāng)泉水村9組人，尹開釗的外甥，系此次非法生產“笛音”組織者、工人。（事故中死亡）
??????? 8、庹先迪，男，73歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村3組人，系此次非法生產“笛音”工人。（事故中死亡）
??????? 9、庹先梅，男，77歲，系澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村二組人，事故中因房屋坍塌死亡。
??????? 10、高守文，男，47歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村7組人，系此次非法生產“笛音”場所聯(lián)系人。（公安機關高守文不構成刑事犯罪，故不予處罰）
??????? （三） 有關監(jiān)管部門監(jiān)管情況
??????? 1.楊家坊鄉(xiāng)人民政府應正確履行安全生產監(jiān)管工作職責，成立并領導安全生產委員會工作。
??????? 經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)：該鄉(xiāng)年初對安全生產工作進行了安排部署，明確了由鄉(xiāng)黨委書記、鄉(xiāng)長全面負責、副鄉(xiāng)長直接負責全鄉(xiāng)安全生產工作，建立了安監(jiān)站負責安全監(jiān)管和信息摸排、派出所負責打擊取締的“打非治違”工作機制，但未建立安全生產工作例會制度、未制定上報重大安全事故應急處理預案、未建立非法生產窩點和從業(yè)人員動態(tài)管理檔案；全年僅配合參與和獨自開展打非行動各一次，未按照《湖南省人民政府關于進一步嚴厲打擊非法生產經(jīng)營煙花爆竹行為的通知》的要求，對排查出的安全生產隱患未認真排除，對發(fā)現(xiàn)的非法生產情況未及時處理和上報。
??????? 2. 澧縣安監(jiān)局應對本行政區(qū)域內安全生產實施綜合監(jiān)督管理，指導、協(xié)調、檢查和督促下一級人民政府以及同級有關部門積極開展煙花爆竹生產經(jīng)營隱患排查和打非治違工作。
??????? 經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)：澧縣安監(jiān)局負責打非治違辦公室的日常工作，但履責不到位，沒有認真督促、指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展煙花爆竹非法生產經(jīng)營線索摸排，也沒有積極協(xié)調、督促有關部門深入開展對煙花爆竹非法生產經(jīng)營行為打擊取締行動。沒有督促有關部門對非法生產煙花爆竹原輔材料來源進行追查。
??????? 3.澧縣公安局應在當?shù)厝嗣裾慕y(tǒng)一組織領導下，會同縣安監(jiān)、工商、質監(jiān)等有關部門建立聯(lián)合執(zhí)法機制，依法打擊和取締煙花爆竹非法生產、經(jīng)營、存儲行為。
??????? 經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)：澧縣公安局在打非工作中不積極認真履行職責，對制造煙火藥的材料源頭管控沒有建立有效機制，沒有建立打非治違行動資料；對非法生產的打擊缺乏溝通與協(xié)作，被動參與全縣部署的打擊非法生產行動；對非法生產的打擊缺乏力度，按照《湖南省人民政府關于進一步嚴厲打擊非法生產經(jīng)營煙花爆竹行為的通知》規(guī)定，多次違法行為和超過3公斤的煙火藥非法生產行為均應提起刑事責任追究，而近年來安監(jiān)部門移交的非法生產煙火藥最多單次超過500公斤，今年現(xiàn)場查獲一名多次違法人員和非法生產煙火藥單次達403公斤，最高僅給予治安拘留10天處理，對于火藥來源沒有深入開展調查，致使安全隱患長期存在。
??????? 4. 澧縣工商局應依法查處生產、銷售假冒他人注冊商標、假冒產地的煙花爆竹和銷售劣質煙花爆竹行為，查處取締無照從事涉及安全生產的生產經(jīng)營活動，配合有關部門查處取締無證從事涉及安全生產的生產經(jīng)營活動。
??????? 經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)：2013年，澧縣“打非辦”雖然沒有通知該局參與煙花爆竹專項行動，但該局沒有主動履行法定職責，積極主動開展打非治違行動。
??????? 5. 澧縣質監(jiān)局應負責煙花爆竹的產品質量監(jiān)督管理，打擊非法生產煙花爆竹和生產劣質煙花爆竹行為。
??????? 經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)：澧縣質監(jiān)局將全縣煙花爆竹監(jiān)管共劃分為澧陽、雷公塔和垱市三大區(qū)域，楊家坊鄉(xiāng)燕涔村屬垱市稽查中隊管轄，且制定了《煙花爆竹“打非治違”專項工作方案》，垱市稽查中隊對所轄區(qū)域內出售煙花鞭炮質量進行了抽查。2013年，澧縣“打非辦”雖然沒有通知該局參與煙花爆竹專項行動，但但該局不能較好地履行法定職責，積極主動開展打非治違行動。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過
??????? 2013年12月28日7時左右，尹開釗開車送尹華廷到達作業(yè)現(xiàn)場后（尹開釗即時離開），尹華廷組織溫超玉、冉成林、黃學淑、庹先迪開始生產“笛音”。7點28分，冉成林、溫超玉在壓餅時因操作不當，產生爆炸，冉成林、溫超玉、黃學淑、庹先迪、尹華廷被當場炸死，爆炸將一墻之隔的鄰居庹金玉的偏屋炸垮，將屋內庹先梅砸死。事故共造成6人死亡，一棟三正三偏土坯房整體坍塌，附近200米范圍內房屋門窗及吊頂均不同程度受損。
??????? （二）應急救援情況
??????? 事故發(fā)生后，楊家坊鄉(xiāng)鄉(xiāng)黨委書記劉顯武、鄉(xiāng)長龐超立即上報縣安監(jiān)部門，并組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部搶險救援。澧縣縣委書記彭孟雄，縣委副書記、代縣長李育智等領導立即帶領安監(jiān)、公安、消防、衛(wèi)生等有關人員趕赴現(xiàn)場，組織搶險救援，處理善后事宜，并立即向市安監(jiān)部門進行匯報。接到事故報告后，市委書記王群、市委副書記、市長周德睿立即做出指示，迅速啟動事故應急處置預案，市政府副市長、市公安局局長胡丘陵帶領市安監(jiān)局、市公安局等有關部門負責人趕赴事故現(xiàn)場組織開展搶險救援工作。目前，善后處理工作已結束，當?shù)厣鐣刃蚍€(wěn)定。
??????? 三、事故原因分析和事故性質認定
??????? （一）事故直接原因
??????? 冉成林、溫超玉二人無煙花生產操作資質，在用液壓機壓“笛音”藥餅時操作不慎，產生爆炸，并引發(fā)旁邊藥餅（約100餅以上，藥量4.3公斤左右）爆炸，其產生的火焰、沖擊波和飛散物又引發(fā)正屋南房的半成品和東邊堂屋內存放的高氯酸鉀和對苯二甲酸氫鉀的混合藥物（約125公斤高氯酸鉀和約62公斤對苯二甲酸氫鉀）爆炸，沖擊波將一墻之隔的庹金玉的偏屋沖垮，將屋內庹先梅砸死。