【簡要經(jīng)過】
2002 年 5 月 8 日，某氧化鋁廠空壓站鉗工班承擔(dān)中冷器試漏任務(wù)，馮某檢查發(fā)現(xiàn)試漏器封堵鋼板上的三個孔（事后查明：其中 1#孔已用盲板從內(nèi)部焊接封堵）均無接頭，便安排焊工封堵一個孔并焊接兩個接頭，焊工封堵 2#孔、焊接接頭后，作業(yè)人員在 1#孔、3#孔上分別安裝壓力表和試漏膠管，安裝完畢，馮某將氧氣瓶減壓閥打開穩(wěn)壓至“一格”后，關(guān)閉氧氣瓶減壓閥去檢查中冷器的試漏情況。王某發(fā)現(xiàn) 1#孔上安裝的壓力表無指示，便懷疑有泄漏，便與馮某、關(guān)某一起查找泄漏點，檢查過程中試漏器封堵鋼板崩裂飛出，造成馮某當(dāng)場死亡，關(guān)某、趙某受傷。
【原因 分析 】
1.用氧氣試壓，嚴重違反了《焊接與切割安全》（GB9448—88）第 2.7.4.9 款“禁止使用氧氣代替壓縮空氣吹凈工作服、乙炔管道，或用作試壓或氣動工具的氣源”之規(guī)定，致使容器內(nèi)壓力超出其承受負荷。
2.中冷器試漏前，未對試漏器封堵鋼板進行仔細檢查，做好安全確認，試漏器堵板未安裝泄壓裝置，加之壓力表誤裝在已用盲板從內(nèi)部焊死的管孔上，造成壓力表無指示。
【防范措施】
1.全面梳理安全規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行檢修、維護和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，杜絕習(xí)慣性違章行為。
2.完善班組的檢修、清理作業(yè)安全措施審批確認制度，做好作業(yè)前的安全確認。
3.開展“查隱患、堵漏洞、反違章”活動，排查治理事故隱患。
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