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          青島潤天豐實業(yè)有限公司“11·1”一般坍塌事故調(diào)查報告

          2014年11月1日8時40分許,嶗山區(qū)中韓街道午山社區(qū)改造項目配套市政道路管廊施工中發(fā)生塌方,造成青島潤天豐實業(yè)有限公司一名工人死亡。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,嶗山區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭,嶗山公安分局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)市政公用局、區(qū)總工會組成的事故調(diào)查組,并邀請區(qū)檢察院參與事故調(diào)查工作,調(diào)查組組長由區(qū)安監(jiān)局局長矯雙慶同志擔任。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、查閱資料和綜合分析,查清了事故經(jīng)過及原因,認定了事故性質(zhì)、責任,提出了處理意見和防范措施的建議,并取得一致意見,現(xiàn)將有關情況綜合報告如下:
          ??????? 一、事故有關單位情況
          ??????? (一)事故單位
          ??????? 青島潤天豐實業(yè)有限公司,嶗山區(qū)中韓街道午山社區(qū)改造項目配套市政道路橫一路(以下簡稱“橫一路”)施工單位;住所:青島市四方區(qū)清江路6號;法人代表:聶娜娜;總經(jīng)理:張鋼;注冊資本:壹仟萬元整;公司類型:有限責任公司(自然人投資或控股);經(jīng)營范圍:房地產(chǎn)開發(fā)、經(jīng)營;工程總承包;市政工程施工;園林綠化施工;公路工程施工;管道安裝(不含壓力管道);建筑勞務分包等;資質(zhì)情況:市政公用工程施工總承包叁級;安全生產(chǎn)許可證編號:(魯)JZ安許證字[2014]02-0150。
          ??????? 安全管理情況:企業(yè)主要負責人和安全管理人員經(jīng)過了專門安全培訓并經(jīng)考核合格;企業(yè)建立了安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;按規(guī)定設置了專門的安全生產(chǎn)管理機構、配備了專職的安全管理人員;企業(yè)對從業(yè)人員進行了“三級”安全教育培訓;制訂了事故應急救援預案;但施工現(xiàn)場安全管理不到位,隱患排查制度不落實。
          ??????? (二)事故有關單位
          ??????? 青島魯商置地發(fā)展有限公司,橫一路建設單位;住所:青島市嶗山區(qū)松嶺路72號-2號網(wǎng)點;法人代表姓名:李彥勇;注冊資本:伍仟萬圓整;公司類型:有限責任公司;經(jīng)營范圍:房地產(chǎn)開發(fā)、經(jīng)營及營銷策劃,物業(yè)管理;建筑材料銷售。
          ??????? (三)項目概況
          ??????? 橫一路項目工地系午山片區(qū)改造的市政配套工程,由嶗山區(qū)市政公用局委托青島魯商置地發(fā)展有限公司進行代建,施工內(nèi)容主要為鋪設雨水、污水、給水管道、電力管廊、道路修建、綠化等。2014年6月份青島潤天豐實業(yè)有限公司正式進場施工。
          ??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
          ??????? 10月底青島潤天豐實業(yè)有限公司項目部對橫一路電力管廊KO+130~KO+160段進行了土方開挖(事故發(fā)生時管廊長約40米,寬約3.5米,深約5米),開挖的管廊未采取放坡或支護措施,10月30、31日因下雨,項目停工。
          ??????? 2014年11月1日8時許,青島潤天豐實業(yè)有限公司木工領班井延華帶領劉龍兵等4個人下到管廊西端支模,收拾因下雨停工遺留在現(xiàn)場的工具。8時30分許,力工王安國從項目部來到管廊東端并下到底部準備撿起自己的鐵锨。站在管廊南側地面上的井延華發(fā)現(xiàn)后,提醒王安國管廊有塌方危險,王安國聽到后從管廊底部撿起鐵锨欲立即離開,跑了約兩三步管廊東端北側立面發(fā)生塌方,將王安國掩埋,井延華和材料員高琨等5人急忙下到管廊塌方處救人,并撥打了120、119救援電話。井延華打完電話后發(fā)現(xiàn)塌方處溝壁發(fā)生松動,立即通知5名救援人員撤離現(xiàn)場,撤離過程中發(fā)生了二次塌方,材料員高琨腹部以下被掩埋,右下肢被砸傷,旋即獲救,并被趕到現(xiàn)場的120車輛送往醫(yī)院救治。
          ??????? 事故發(fā)生后,項目部啟動了應急救援預案,立即組織兩臺挖掘機進行救援,不久嶗山消防大隊官兵趕到。在消防大隊現(xiàn)場指揮員指揮下,各方救援力量共同努力,至12時30分許,王安國被救出,120急救人員確認王安國已經(jīng)死亡。
          ??????? 區(qū)政府區(qū)長楊鵬鳴,副區(qū)長趙鐳、王斌和各相關部門領導,相繼趕赴事故現(xiàn)場,部署救援、事故調(diào)查和善后處置等工作。區(qū)公安分局對項目現(xiàn)場負責人李秉憲等人依法進行了控制。8時50分,嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到區(qū)政府應急辦電話通知后,工作人員立即趕赴事故現(xiàn)場調(diào)查了解情況,并按照規(guī)定報告事故。
          ??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
          ??????? 此次事故造成1人死亡(死者信息見附件2),1人受傷,直接經(jīng)濟損失約70萬元。
          ??????? 四、事故原因分析及性質(zhì)認定
          ??????? (一)直接原因
          ??????? 青島潤天豐實業(yè)有限公司未按施工規(guī)范對管廊進行放坡或支護,導致管廊立面因雨水浸潤發(fā)生塌方,是導致事故發(fā)生的直接原因。
          ??????? (二)間接原因
          ??????? 1、青島潤天豐實業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實,現(xiàn)場管理人員未認真履行安全監(jiān)督管理職責,未及時發(fā)現(xiàn)并排除安全隱患;對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓不到位,施工人員安全意識淡薄,自我保護意識不強,對管廊立面因雨水浸潤存在的塌方危險性缺乏足夠認識,冒險進入施工現(xiàn)場,是導致事故發(fā)生的間接原因。
          ??????? 2、青島潤天豐實業(yè)有限公司主要負責人張鋼未認真履行企業(yè)主要負責人安全管理職責,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力,未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,是導致事故發(fā)生的間接原因。
          ??????? 3、青島魯商置地發(fā)展有限公司作為建設單位,組織隱患排查不力,未能及時發(fā)現(xiàn)并制止施工企業(yè)的違規(guī)行為和事故隱患,是導致事故發(fā)生的間接原因。
          ??????? 4、嶗山區(qū)市政公用局作為市政工程建設的行政主管部門,對項目施工疏于監(jiān)管,是導致事故發(fā)生的間接原因。
          ??????? (三)事故性質(zhì)
          ??????? 綜合以上分析,根據(jù)國家安全生產(chǎn)相關法律法規(guī)規(guī)定,認定該事故是一起由于生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責任落實不到位,從業(yè)人員缺乏安全意識造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。
          ??????? 五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
          ??????? (一)責任認定
          ??????? 1、青島潤天豐實業(yè)有限公司違反《給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范》(GB50268-2008)的規(guī)定,管廊施工未按規(guī)定進行放坡或支護;違反《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓規(guī)定》第四條和《安全生產(chǎn)法》第二十一條的規(guī)定,安全教育不到位;違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條的規(guī)定,現(xiàn)場安全管理不力,對從業(yè)人員的違章行為沒有及時發(fā)現(xiàn)并有效地糾正,對該起事故負有主要責任。
          ??????? 2、青島潤天豐實業(yè)有限公司主要負責人張鋼違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第四項的規(guī)定,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對該起事故負有領導責任。
          ??????? 3、青島魯商置地發(fā)展有限公司,未切實履行對施工單位的安全監(jiān)管職責,對該起事故負有一定責任。
          ??????? 4、嶗山區(qū)市政公用局未認真履行行業(yè)監(jiān)管職責,未建立工程巡查制度,未及時發(fā)現(xiàn)并制止施工企業(yè)的違章違規(guī)行為,對該起事故負有一定責任。
          ??????? (二)處理建議
          ??????? 1、青島潤天豐實業(yè)有限公司違反《給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范》(GB50268-2008)的規(guī)定,管廊未按規(guī)定進行放坡或支護;違反《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓規(guī)定》第四條和《安全生產(chǎn)法》第二十一條的規(guī)定,安全教育不到位;違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條的規(guī)定,現(xiàn)場安全管理不到位。建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)國務院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第一項的規(guī)定,給予青島潤天豐實業(yè)有限公司罰款人民幣壹拾貳萬元整的行政處罰。
          ??????? 2、青島潤天豐實業(yè)有限公司主要負責人張鋼,違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第四項的規(guī)定,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對青島潤天豐實業(yè)有限公司主要負責人張鋼依據(jù)國務院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第一項的規(guī)定作出罰款上一年個人年收入30%的行政處罰。
          ??????? 3、青島魯商置地發(fā)展有限公司未切實履行對施工單位的安全監(jiān)管職責。建議由嶗山區(qū)市政公用局責令青島魯商置地發(fā)展有限公司對該項目進行停工整頓,徹底排查并消除隱患,并將處理結果報區(qū)政府安全生產(chǎn)委員會辦公室。
          ??????? 4、嶗山區(qū)市政公用局未有效履行行業(yè)主管部門的安全監(jiān)管職責,對項目施工疏于管理,建議嶗山區(qū)市政公用局針對本次事故反映出的問題向區(qū)政府作出深刻檢查,對局內(nèi)相關責任人進行嚴肅處理,將處理結果報區(qū)政府安全生產(chǎn)委員會辦公室。
          ??????? 六、事故防范和整改措施
          ??????? 為吸取事故教訓,切實做好安全生產(chǎn)工作,有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,針對本起事故反映出的問題,提出以下事故防范和整改措施:
          ??????? (一)青島潤天豐實業(yè)有限公司要嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任,對本次事故進行深刻反思,對施工過程中各種違規(guī)違章問題進行認真整改。以此次事故作為案例切實加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓,提高從業(yè)人員安全意識;認真開展應急救援預案演練,提高員工的應急能力;公司主要負責人要切實履行職責,定期召開安全生產(chǎn)工作會議,及時了解和掌握本單位安全生產(chǎn)管理狀況,嚴格落實隱患排查治理職責,督促和檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,加大現(xiàn)場安全管理和隱患排查力度,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。
          ??????? (二)青島魯商置地發(fā)展有限公司要深刻反思和吸取事故教訓,切實履行對施工單位的安全監(jiān)管職責,發(fā)現(xiàn)問題及時處理,防止此類事故的發(fā)生。
          ??????? (三)政府行業(yè)主管部門要切實履行行業(yè)監(jiān)管職責,加大安全生產(chǎn)監(jiān)管力度,建立健全安全生產(chǎn)工作機制,并將責任落實到具體部門和個人,要組織全局工作人員認真學習安全生產(chǎn)法律法規(guī),明確監(jiān)管職責。要認真吸取事故教訓,針對事故暴露出的問題對轄區(qū)內(nèi)所有市政工程進行一次拉網(wǎng)式排查,堅決糾正各類違法違規(guī)施工現(xiàn)象,要將排查結果及時報區(qū)政府安全生產(chǎn)委員會辦公室。
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