2015年4月2日18時(shí)17分，中原特鋼股份有限公司發(fā)生一起較大中毒窒息生產(chǎn)安全事故, 造成3人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失250余萬(wàn)元。
??????? 接到事故報(bào)告，濟(jì)源市委、市政府高度重視，市委書記王宇燕、代市長(zhǎng)宗長(zhǎng)青分別作出重要批示，要求全力搶救傷者，做好家屬安撫和死者善后工作，迅速組織事故調(diào)查，并舉一反三，全面開展安全大檢查，防范各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。市委常委、市委秘書長(zhǎng)田國(guó)強(qiáng)、市委常委王偉、市政府副市長(zhǎng)譚江等領(lǐng)導(dǎo)迅速趕往現(xiàn)場(chǎng)和醫(yī)院，了解事故情況，指導(dǎo)傷員救治工作。
??????? 按照市領(lǐng)導(dǎo)同志批示精神，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，當(dāng)晚，濟(jì)源市人民政府成立了由市安監(jiān)局牽頭，市監(jiān)察局、公安局、工信局、總工會(huì)等有關(guān)單位參加的中原特鋼股份有限公司“4·2”較大中毒窒息事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組邀請(qǐng)河南省人民檢察院濟(jì)源分院派員參加，并聘請(qǐng)了5名冶金方面的專家參與事故調(diào)查工作。
??????? 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、模擬試驗(yàn)、專家論證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
??????? 一、基本情況
??????? （一）事故單位概況
??????? 1．中原特鋼股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱中原特鋼公司）前身為國(guó)家重點(diǎn)軍工項(xiàng)目五三一工程一分部，始建于1970年，原名稱為國(guó)營(yíng)中原特殊鋼廠，1992年4月更名為河南中原特殊鋼廠，2004年12月又更名為河南中原特殊鋼集團(tuán)有限責(zé)任公司,2007年8月改制為股份有限公司，2010年6月于深交所上市,控股股東為中國(guó)南方工業(yè)集團(tuán)。該公司位于河南省濟(jì)源市，擁有小寨、東張和濟(jì)源三個(gè)工業(yè)園區(qū)，現(xiàn)有職工3500余人。
??????? 該公司是一家回收利用廢鋼熔煉高品質(zhì)特殊鋼的資源節(jié)約型高新技術(shù)企業(yè)，具有材料熔煉—鍛造—熱處理—機(jī)械加工完整工藝鏈，現(xiàn)有限動(dòng)芯棒、石油鉆具、風(fēng)機(jī)軸、鑄管模、鍛鋼冷軋輥、液壓油缸等多條專業(yè)化生產(chǎn)線。主要產(chǎn)品包括石油鉆具、限動(dòng)芯棒、風(fēng)機(jī)主軸、鑄管模、超高壓容器、鍛鋼冷軋輥、液壓油缸等。
??????? 2.煉鋼公司位于小寨園區(qū)中部，主要承擔(dān)普通鋼錠的熔煉及鑄造，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力26萬(wàn)t/a，目前實(shí)際生產(chǎn)能力為13萬(wàn)t/a。現(xiàn)有職工378人。主要設(shè)備有兩臺(tái)40噸電弧爐 ，兩臺(tái)40噸LF精煉爐。
??????? （二）事故相關(guān)單位概況
??????? 西安鵬遠(yuǎn)重型電爐制造有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱西安鵬遠(yuǎn)公司）成立于1997年12月，注冊(cè)地為西安市蓮湖區(qū)大慶路485號(hào)，法定代表人楊雄。該公司是一家從事工業(yè)用電爐、節(jié)能熱處理爐、特種電爐以及冶金成套設(shè)備的設(shè)計(jì)、制造、銷售企業(yè)。該公司已于2014年11月21日在西安市工商局申請(qǐng)注銷。
??????? （三）事故設(shè)備、設(shè)施項(xiàng)目改造情況
??????? 1.項(xiàng)目情況
??????? 該項(xiàng)目名稱為大規(guī)格限動(dòng)芯棒及模具扁鋼鍛柸生產(chǎn)線技術(shù)改造項(xiàng)目。為了滿足生產(chǎn)的需要，進(jìn)一步增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力，提高綜合生產(chǎn)能力，該公司于2005年11月8日?qǐng)?bào)經(jīng)中國(guó)兵器裝備集團(tuán)公司批準(zhǔn)（兵裝計(jì)〔2005〕823號(hào)），決定對(duì)包含SKF-30噸鋼包精煉爐在內(nèi)的《大規(guī)格限動(dòng)芯棒及模具扁鋼鍛坯生產(chǎn)線項(xiàng)目》進(jìn)行技術(shù)改造。
??????? 2.事故原設(shè)備情況
??????? SKF-30噸鋼包精煉爐為70年代從瑞典引進(jìn)的設(shè)備，所配真空泵為80kg/h,由于年久老化，真空泵抽氣能力下降，不能滿足工藝要求。于2004年6月15日從陜西多倫科技發(fā)展有限公司購(gòu)買一臺(tái)150kg/h真空泵，取代80kg/h真空泵，2005年4月13日投入使用。
??????? 3.事故設(shè)備改造內(nèi)容
??????? SKF-30噸鋼包精煉爐出鋼量為30噸，不能滿足大規(guī)格限動(dòng)芯棒及模具扁鋼鍛坯生產(chǎn)線技術(shù)改造項(xiàng)目的需求，經(jīng)過充分論證，將每爐出鋼量由30噸改為40噸，真空泵由150kg/h 改為250kg/h，真空管道直徑由620mm改為800mm，同時(shí)增加一套真空罐系統(tǒng)即將SKF-30噸鋼包精煉爐改造為40噸VOD精煉爐。具體改造方案為：將變壓器容量由4400KVA改為6300KVA；將橫臂、電纜、短網(wǎng)改為導(dǎo)電橫臂、水冷電纜、水冷短網(wǎng)；將電控系統(tǒng)改為PLC控制；將抽真空方式改為罐式抽真空；將鋼包車由液壓驅(qū)動(dòng)改為機(jī)械驅(qū)動(dòng)；將鋼包由直筒型改為錐形鋼包；將自耗氧槍改為水冷氧槍。
??????? 4.事故設(shè)備發(fā)包情況
??????? 2005年12月9日，中原特鋼將SKF-30噸鋼包精煉爐改造項(xiàng)目（單項(xiàng)）通過公開招標(biāo)形式，由西安鵬遠(yuǎn)中標(biāo)，并簽訂設(shè)計(jì)安裝合同。合同約定：（1）保證“安全措施齊全，確保使用安全”。（2）本臺(tái)設(shè)備為交鑰匙工程，全套設(shè)備的設(shè)計(jì)、制造、運(yùn)輸、安裝、調(diào)試等均由西安鵬遠(yuǎn)負(fù)責(zé)，并對(duì)整套精煉爐設(shè)備的完整性負(fù)責(zé)，保證達(dá)到設(shè)備考核性能指標(biāo)。（3）中原特鋼負(fù)責(zé)土建基礎(chǔ)施工，其余均西安鵬遠(yuǎn)負(fù)責(zé)，包括設(shè)備安裝所有機(jī)械、電氣連線的材料和施工，鵬遠(yuǎn)公司應(yīng)充分利用現(xiàn)場(chǎng)的電、氣、水條件。
??????? （四）真空泵房相關(guān)情況
??????? 真空泵房共計(jì)有6層,高度18m，單層面積為45平方米，房間三面有4個(gè)窗戶，于2005年6月建成投入使用。該工序生產(chǎn)工藝流程：原料備料（廢鋼）→電爐冶煉→精煉爐冶煉→真空脫氣→排空。泵房管道組成主要有蒸汽管道、冷卻水管道、壓縮空氣管道。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過
??????? 4月2日下午17時(shí)50分許，中原特鋼煉鋼公司準(zhǔn)備對(duì)P91鋼進(jìn)行真空吹氧脫碳作業(yè)。17時(shí)53分VOD罐開始抽真空，17時(shí)56分開始吹氧作業(yè)，在吹氧過程中發(fā)現(xiàn)蒸汽壓力低于正常值，機(jī)電室主任陳繼平打電話通知?jiǎng)幽芄具\(yùn)行室提升蒸汽壓力，17時(shí)58分，蒸汽壓力恢復(fù)正常，18時(shí)10分停止吹氧作業(yè)。機(jī)修工段長(zhǎng)孫文川發(fā)現(xiàn)蒸汽壓力異常，與維修鉗工胡艷通、李志永先后進(jìn)入真空泵房進(jìn)行巡檢。吹氧作業(yè)結(jié)束后，準(zhǔn)備下班的機(jī)修工段技術(shù)員黃文先想與孫文川一道回家，發(fā)現(xiàn)孫文川不在操作室，經(jīng)詢問維修電工王艷忠得知可能在真空泵房，于是黃文先在18時(shí)10分許進(jìn)入真空泵房，發(fā)現(xiàn)孫文川躺在二樓樓梯口，叫他無反應(yīng)，趕緊打電話通知魏向軍。魏向軍趕到現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)孫文川暈倒在地，黃文先在給孫文川做胸外按壓，魏向軍打電話通知王艷忠前來幫忙施救，并給煉鋼公司書記賈二強(qiáng)打電話。
??????? （二）應(yīng)急處置情況
??????? 賈二強(qiáng)接到魏向軍電話后，立即通知現(xiàn)場(chǎng)附近的機(jī)電室主任陳繼平，18時(shí)19分陳繼平邊撥打急救電話，邊趕往事故現(xiàn)場(chǎng)。陳繼平趕到事故現(xiàn)場(chǎng)后，打開二樓平臺(tái)通往真空泵房的房門，發(fā)現(xiàn)魏向軍和王艷忠倒在真空泵房二樓門口，迅速返回組織附近員工進(jìn)行救援。18時(shí)21分許煉鋼工人于德鴻、值班廠長(zhǎng)馮輝、檢驗(yàn)員郭海濱、經(jīng)理趙鵬、副經(jīng)理李明濤、經(jīng)理助理宗健等人趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，啟動(dòng)煉鋼公司應(yīng)急處置預(yù)案，趙鵬負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)指揮，賈二強(qiáng)負(fù)責(zé)對(duì)外溝通協(xié)調(diào)，李明濤負(fù)責(zé)通風(fēng)、施救，呂官?gòu)?fù)迅速接上壓縮空氣管，李明濤向真空泵房門口處先局部通風(fēng)，于德鴻、郭海濱、宗健等人開始進(jìn)行施救。18時(shí)22分許于德鴻先后將倒在門口的魏向軍和王艷忠拽出門外，門外接應(yīng)人員對(duì)救出的2人進(jìn)行胸部按壓實(shí)施急救。于德鴻看見上方樓梯口還有人暈倒，煉鋼工王洛生此時(shí)繼續(xù)打開二樓老泵房平臺(tái)門口處壓縮空氣閥門，李明濤等人向真空泵房吹壓縮空氣。于德鴻和馮輝兩人先后進(jìn)入到泵房?jī)?nèi)，把黃文先和孫文川先后抬出。趙鵬組織將魏向軍、王艷忠和黃文先先行轉(zhuǎn)移至開闊的澆注跨平臺(tái)，同時(shí)不間斷地對(duì)黃文先和孫文川進(jìn)行胸部按壓實(shí)施心肺復(fù)蘇急救，并對(duì)鼻和面部吹壓縮空氣。在確認(rèn)真空泵房?jī)?nèi)無人后，趙鵬、賈二強(qiáng)分別向總經(jīng)理王志林、公司副總經(jīng)理王怡群、安全環(huán)保部部長(zhǎng)王廣洲、武裝保衛(wèi)部部長(zhǎng)李華等人進(jìn)行了匯報(bào)。隨后經(jīng)對(duì)當(dāng)班機(jī)修人員進(jìn)行清查，發(fā)現(xiàn)當(dāng)班的機(jī)修工李志永、胡艷通2人無法聯(lián)絡(luò)上。于是繼續(xù)向泵房輸送壓縮空氣后，于德鴻和馮輝2人第三次進(jìn)入搜索，在3樓平臺(tái)上發(fā)現(xiàn)其2人暈倒在地，18時(shí)36分許將其2人從3樓轉(zhuǎn)移至2樓樓梯口處，趙鵬等人在樓梯口接應(yīng)，將人員救出至煉鋼平臺(tái)上，并進(jìn)行胸部按壓急救。18時(shí)43分，煉鋼公司安全員周小軍繼續(xù)撥打120電話，請(qǐng)求補(bǔ)充救援車輛。18時(shí)45分許，第一輛救護(hù)車趕到煉鋼公司，現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員與煉鋼公司員工共同對(duì)救出的6人進(jìn)行急救。此時(shí)，總經(jīng)理王志林、副總經(jīng)理張會(huì)明、安全環(huán)保部部長(zhǎng)助理張文晶、武裝保衛(wèi)部部長(zhǎng)李華等相關(guān)人員已陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。18時(shí)55分許，武裝保衛(wèi)部部長(zhǎng)李華組織消防隊(duì)員佩戴空氣呼吸器進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)偵查。2名消防隊(duì)員從1樓檢查到6層沒有發(fā)現(xiàn)其他人員。19時(shí)10分許，市消防支隊(duì)王屋中隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)，指揮員帶領(lǐng)2名隊(duì)員佩戴空氣呼吸器對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了全面搜索，確認(rèn)事故現(xiàn)場(chǎng)沒有其他受困人員。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)初期急救，6名事故受傷人員分別被送往濟(jì)源市第三人民醫(yī)院和濟(jì)源市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。經(jīng)搶救無效，孫文川于4月3日0點(diǎn)15分死亡,李志永于4月3日1點(diǎn)30分死亡，胡艷通于4月3日4點(diǎn)20分死亡。
??????? 三、事故原因和性質(zhì)
??????? （一）事故原因
??????? 1.直接原因
??????? 設(shè)計(jì)單位在改造項(xiàng)目進(jìn)行設(shè)計(jì)時(shí)存在重大缺陷。西安鵬遠(yuǎn)公司在VOD精煉爐及其配套設(shè)施設(shè)備改造項(xiàng)目設(shè)計(jì)、施工時(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行《煉鋼安全規(guī)程》（AQ2001—2004）11.1.5的要求,在采用真空吹氧脫碳精煉工藝時(shí)，未將蒸汽噴射真空泵的水封池密閉，且未設(shè)風(fēng)機(jī)與排氣管和排氣管未引至高出廠房2～4m。所在區(qū)域也未設(shè)置“警惕煤氣中毒”、“不準(zhǔn)停留”等警示標(biāo)識(shí)標(biāo)牌。
??????? 2.間接原因
??????? 中原特鋼公司未認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)家頒布實(shí)施的煉鋼安全規(guī)程，且在采用新的煉鋼工藝時(shí)未分析辨識(shí)所產(chǎn)生的危險(xiǎn)有害因素，也未向職工進(jìn)行安全技術(shù)交底。
??????? （二）事故性質(zhì)
??????? 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中原特鋼公司“4·2”中毒窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
??????? 四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
??????? （一）相關(guān)責(zé)任人處理建議
??????? 1.宗健，中共黨員，中原特鋼煉鋼公司經(jīng)理助理兼技術(shù)科長(zhǎng)，在采用新的煉鋼工藝時(shí)未分析辨識(shí)所產(chǎn)生的危險(xiǎn)有害因素，也未向職工進(jìn)行安全技術(shù)交底。對(duì)該起事故負(fù)有一定責(zé)任，建議紀(jì)檢監(jiān)察部門給予相應(yīng)的黨政紀(jì)處分。
??????? 2.趙鵬，中共黨員，中原特鋼煉鋼公司經(jīng)理，對(duì)國(guó)家頒布實(shí)施的煉鋼安全規(guī)程未認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，致使隱患長(zhǎng)期存在，未得以解決。對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議紀(jì)檢監(jiān)察部門給予相應(yīng)的黨政紀(jì)處分。
??????? （二）相關(guān)單位處罰建議
??????? 1.西安鵬遠(yuǎn)公司在VOD精煉爐及其配套設(shè)施設(shè)備改造項(xiàng)目設(shè)計(jì)、施工時(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行《煉鋼安全規(guī)程》（AQ2001—2004）11.1.5的要求,在改造項(xiàng)目進(jìn)行設(shè)計(jì)、施工時(shí)存在重大缺陷，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于該公司已于2014年11月21日在西安市工商局申請(qǐng)注銷，建議公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?br> ??????? 2.根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議由濟(jì)源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)中原特鋼公司做出相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。
??????? 五、防范措施
??????? 中原特鋼公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，針對(duì)VOD真空泵房存在的設(shè)計(jì)缺陷，根據(jù)專家提出的安全隱患意見要制定出詳細(xì)的整改方案，整改后在未經(jīng)驗(yàn)收通過之前不得采用VOD煉鋼工藝。
??????? （一）冷凝循環(huán)水池進(jìn)行封閉，并安裝風(fēng)機(jī)與排氣管，排氣管引至高出廠房2～4m；頂層排氣口應(yīng)與房間進(jìn)行隔離；在循環(huán)水池上方安裝一氧化碳?xì)怏w自動(dòng)報(bào)警儀，且符合標(biāo)準(zhǔn)要求；四周墻體全部拆除，呈敞開式；該水池納入有限空間安全管理。
??????? （二）真空泵房一層與二層之間應(yīng)采取隔離措施，管道與樓板間隙進(jìn)行密封；對(duì)蒸汽調(diào)節(jié)閥等關(guān)鍵設(shè)備應(yīng)安裝攝像頭進(jìn)行監(jiān)控；泵房?jī)?nèi)所有廢棄管道應(yīng)全部拆除，房屋鋼架、泵體、管道等進(jìn)行防腐處理；泵房電氣設(shè)備設(shè)施應(yīng)按照防爆標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改造，并加裝通風(fēng)裝置且泵房區(qū)域應(yīng)設(shè)安全標(biāo)志標(biāo)識(shí)和職業(yè)危害告知牌，參照有限空間或危險(xiǎn)區(qū)域安全管理。
??????? （三）VOD爐操作室應(yīng)安裝一氧化碳?xì)怏w自動(dòng)報(bào)警儀，按要求配備必要的應(yīng)急裝備；對(duì)進(jìn)入真空泵房的巡檢人員應(yīng)配備安全可靠的防護(hù)器具。
??????? （四）修訂完善VOD爐安全作業(yè)操作規(guī)程；制定有針對(duì)性的VOD爐生產(chǎn)及真空泵房應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)對(duì)所有員工的安全教育培訓(xùn)，并定期組織演練。
??????? （五）加強(qiáng)設(shè)備管理，日常檢修、維護(hù)、保養(yǎng)應(yīng)在生產(chǎn)停止運(yùn)行時(shí)進(jìn)行。
??????? （六）舉一反三，強(qiáng)化安全技術(shù)研究、組織專業(yè)人員進(jìn)一步識(shí)別作業(yè)過程危險(xiǎn)源，并及時(shí)向職工進(jìn)行技術(shù)交底，如除塵系統(tǒng)檢修作業(yè)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)分析等。
???